Месец: август 2018.

SENZITIVNA SUMANUTOST ODNOSA

Za razliku od revandikacionih i strasnih sumanutosti gde je baza paranoični karakter, kod senzitivne sumanutosti je premorbidna struktura ličnosti nešto drugačija. To je senzitivna premorbidna ličnost:

– bojažljiva (timidna)

– anksiozna

– osetljiva (senzitivna)

– skrupulozna

– kolebljiva

– sposobna za jaku inhibiciju svojih pulzija

– doboko nezadovoljna

– inferiorna

– okleva pred odlukama

– sklona raspravljanju o savesti

– preosetljiva na reagovanje okoline

Na ovakvom terenu, neuspeh u životu, razočarenje ili neki konflikt može da deklanšira psihozu. Kap koja prelije čašu nekada je samo uvreda u diskusiji.

U psihozi bolesnik sebe doživljava uhvaćenim u zamku. Svi koji ga okružuju prete mu i predstavljaju opasnost po njegovu egzistenciju. Ovde se radi o koncentričnoj sumanutosti odnosa, jer se bolesnik nalazi u centru događaja koji okružuje  i preti bolesniku. Sve što se kaže ili događa može da se odnosi na bolesnika i ima neko značenje, najčešće ugrožavajuće i preteće po bolesnika.

Sledeća karakteristika ove sumanutosti je da se ona odvija u strepnji i konfliktnoj tenziji, i reakcije tih bolesnika su najčešće anksiozno-depresivne i hipostenične (shodno njihovoj paranoidnoj strukturi), a ne agresivne. Ovoj psihozi nozografski pripadaju mnogi bolesnici koji se u praksi dijagnostifikuju kao “paranoidno-depresivni sindrom”.

INTERPRETATIVNA SUMANUTOST

Ova psihoza je vrsta “razumnog ludila” (raniji naziv: intelektualna monomanija), s’ obzirom da pacijent ima potrebu da i u psihozi sve objasni, sve dešifruje u skladu sa osnovnim sistemom značenja. Po sadržaju ova sumanutost je skoro uvek persekucija, a ponekad i megalomanija. Razni ljudi bolesnika “prate na ulici, snimaju, prisluškuju, proganjaju”. Zbog toga se ponekad razvija ideja da je on neko važan (megalomanija).

Mehanizam sumanutosti je interpretativan. Interpretacija je misaono izvođenje jedne realne pojave u pogrešan koncept, ili izvođenje zaključaka o jednoj ispravnoj percepciji sa pogrešnog stanovišta. Greška se sastoji u tome što se daje pogrešan smisao onome što se realno, ispravno vidi, čuje, opaža. Radi se o sumanutoj spoznaji bolesnika.

Postoje dve vrste interpretacija: egzogene i endogene.

  1. a) Egzogene interpretacije se zasnivaju na podacima dobijenim preko čula. Predmet interpretacije su pojave i predmeti spoljnog sveta. Nekada su interpretacije naizgled razumljive, jer se slažu sa uobičajenim simbolima populacije (npr. cvet u reveru znači izjavu ljubavi). Međutim, simboli su često i potpuno nerazumljivi (npr. beli kačket na komšiji označava kraj sveta u mesecu julu). Celu svoju aktivnost bolesnici posvećuju dešifrovanju hijeroglifa, tj. onime što su im zapravo želeli reći ljudi koji im upućuju poruku putem novina, televizije itd. Bolesnici, dakle, obraćaju naročitu pažnju na aluzije, intonacije, metafore, mimiku. Kažu:”meni je dovoljno da pročitam jednu reč, pa da shvatim ceo smisao”.
  2. b) Endogene interpretacije se odnose na telesne senzacije, sopstvene misli, slike sećanja, snove. Sa takvim interpretacijama i trenutnim intuicijama bolesnici sumanuto transformišu svet. Kao posledica endogenih interpretacija može se govoriti o posebnoj podvrsti ovih sumanutosti nazvanoj somatski tip (hipohondrijaza). Radi se o verovanju da je pacijent zaražen raznim infekcijama, da su mu insekti pod kožom (dismorfofobija), da širi oko sebe smrad iz usta ili sa kože, ili iz vagine, da mu veliki delovi tela, npr. creva, uopšte ne funkcionišu itd. U pitanju je sličnost, tačnije kvalitativni skok u odnosu na fobije (strah od teškog oboljenja – kancerofobija, sidofobija – prerasta jednog trenutka u sumanuto verovanje). Kod tzv. somatskog tipa sumanutosti neretko se javlja zloupotreba uzimanja tableta. Suicidalni rizik nije zanemarljiv.

Postoje razlike u konstrukciji interpretativnih sumanutosti u odnosu na revandikacione i strasne. Ovde sumanutost nije lančana, već je mrežasta, tj. masa simptoma formira jedan više difuzan, mozaičan sistem koji difuzno prožima ličnost.  Interpretativna sumanutost nije toliko sistematizovana (paranoična) kao revandikaciona ili strasna. Međutim, nekada se i ova sumanutost, u početku loše sistematizovana, vremenom sistematizuje u koherentnu konstrukciju.

U razvijenoj fazi bolesti pacijenti interpretiraju sve informacije. Nekada u težnji da dešifruju jednu reč stvaraju čitav roman. Na kraju se obično formira samo jedna tema koja se ne menja i ne obogaćuje novim dodavanjima.

Ova psihoza ima tendenciju da, ako se ne ugasi, postane blaga. Često se u praksi zamenjuje sa paranoidnom SCH.

HRONIČNA HALUCINATORNA SUMANUTOST

Osnovna karakteristika ovih psihoza je prisustvo psihosenzorijelnih fenomena – halucinacija. Mehanizam nastanka ove sumanutosti je halucinatoran (najčešće su u pitanju akustičke halucinacije). Ovaj tip halucinacija je više na nivou svesti nego na nivou percepcije. Kod delirantnih psihoza halucinacija je “čist” perceptivni poremećaj, ali ovde halucinacija ima više psihički, psihosenzorijelni, nego čulni, senzorijelni karakter. Bolesnik često nije siguran da li čuje glasove ili su to njegove glasne misli. Javljaju se i drugi slični fenomeni: eho misli, prenos misli, krađa i pogađanje misli, telepatija, ideje uticaja.

Početak je često akutan: glasovi, prenos misli, eho misli. Glasovi su češće neprijatni, nekada banalni. Bolesnik se oseća prozren, postupci su mu komentarisani, oseća stran miris, ukus, električnu struju u glavi ili genitalijama; postaje medijum, primalac ili odašiljač radio signala isl. Najneprijatniji doživljaji takvih bolesnika su cenestopatije (uništavanje nekog organa), stanja obuzetosti đavolom isl. Bolesnik se oseća pasivan prema tim uticajima, nemoćan da im se odupre.

Halucinatroni mehanizam je jezgro na kome se stvaraju sumanute ideje proganjanja. Pacijent se progoni i veruje da je objekat na kome se vrše razni uticaji. Perceptivni poremećaji se doživljavaju ili kao agresija, ili kao efekat magijskih procedura upravljenih protiv tela, misli i volje pacijenta. Halucinacije su inkorporirane u ideo-afektivni blok, i deo su bolesnikovog imaginarnog pseudorealiteta. To je tzv. sindrom spoljnih uticaja. Bolesnik doživljava da više nije gospodar svog ponašanja.

Ponekad je moguća evolucija ovog oboljenja u smislu disocijacije Ja i shizofrenog ishoda, no, češći je fazičan tok sa potpunim remisijama ili hronicitet sa “bifokalnom orijentacijom”, tj. istovremeno očuvanost intelektualnog kapaciteta i otvorenost prema realnom svetu u kontrastu sa halucinacijama i sumanutim idejama.

PARAFRENIJA (FANTASTIČNA SUMANUTOST)

Kod ove sumanutosti se ispoljava fantastično bogatstvo sumanutih produkcija, koje su u kontrastu sa dobrom adaptacijom na realitet.

Početak ove sumanutosti je različit: nekada počinje podmuklo, a nekada brzo i naglo.

 

Bitne karakteristike ove sumanutosti su:

1) paralogično mišljenje (dok je interpretativna sumanutost

“razumno ludilo”, dok su hronične halucinatorne sumanutosti

lokalizovane glasovima, kod parafrenije – po Krepelinu odn.

fantastičnih sumanutosti – po francuskim autorima, magijsko

mišljenje je neobuzdano. Sumanute izmišljotine se razvijaju

van svih kategorija razumnosti. Prostor i vreme su potčinjeni

tim fantazmagorijama).

 

2) megalomanija (i pored prisutnih ideja proganjanja i uticaja,

nadmoćne su ipak megalomanske ideje)

 

3) primarnost fabulacije nad halucinacijama (iako brojne,

halucinacije su iza fabulacija i podležu imaginativnoj

produkciji i bujnoj ideaciji. Mehanizam nastanka ove

sumanutosti je imaginativan – fabulativan, mitomanski – pa

ovi bolesnici svoje infantilno i fantastično mišljenje

doživljavaju kao realno)

 

4) odsustvo sistematizacije (struktura sumanutosti je

paranoidna – nesistematizovana, za razliku od paranoičnih

psihoza koje su sistematizovane i halucinatorne sumanutosti,

koja je delimično sistematizovana)

 

 

5) odsustvo deficitarne evolucije (nisu prisutni znaci

propadanja ličnosti – intelektualne deterioracije. Intelektualni

kapaciteti, pamćenje, radna aktivnost, socijalno ponašanje –

ostaju intaktni. Takođe nema ni afektivnog oštećenja)

 

6) paradoksalni integritet psihičke strukture (postoji

uporedno doživljavanje jednog fantastičnog sveta i jednog

realnog sveta u kome je bolesnik dobro socijalno adaptiran, tj.

koegzistencija jednog fantastičnog sumanutog sistema i

objektivne realnosti u kojoj bolesnik stvarno živi)

Najupadljivija karakteristika parafrenije je da jedno pored drugoga stoje sa jedne strane masivna sumanuta simptomatologija, a sa druge strane intaktna ukupna ličnost bez značajnih poremećaja odnosa sa okolinom. Međutim, taj fenomen treba bitno razlikovati od tzv. intaktne spoljne ličnosti SCH bolesnika, jer kod SCH sa blažim tokom postoji kao bitan činilac shizofreni poremećaj Ega, tj. celokupni Ego je oboleo, dok je parafreni bolesnik u srži svoje sveukupne ličnosti zdrav, a periferija ličnosti je bolesna (ta činjenica ipak opravdava uvršćivanje ovog oboljenja u psihoze). Za razliku od shizofrenog, parafreni bolesnik može da se vrati jezgru svoje zdrave ličnosti i da na taj način postigne uglavnom stabilni i dobru barijeru prema masivnim sumanutim sadržajima na periferiji ličnosti.

 

Po svojim psihopatološkim i evolutivnim karakteristikama (javlja se u 4. i 5. deceniji života) parafrenija se bitno razlikuje od paranoičnih sumanutosti sa jedne strane, i paranoidne SCH sa druge strane. Ovo oboljenje najviše odgovara Krepelinovij formi – parafrenija fantastika.

 

 

Po DSM IV: – Erotomanski

– Grandiozni

Ljubomorni    –

Persekutorni   – najčešći

– Somatski

– Mešani

– Neodređeni tip

 

Dijagnoza se postavlja na osnovu prisustva sumanutosti najmanje 1 mesec (po DSM IV).

 

F22 – sumanutosti traju najmanje 3 meseca, ako traju kraće Dg je F23

 

F24 – indukovano sumanuto duševno oboljenje (folie a deux, ili insania dualis)

 

 

POSEBNI OBLICI: 

1) Kapgras sindrom (verovanje da su sam pacijent ili poznata osoba

zamenjeni dvojnikom. Spoljni izgled je nebitan. Bez deterioracije.

Češće kod žena)

 

2) Fregolijev sindrom (persekutor menja identitet kao glumac)

 

3) Kotarov sindrom  (uverenje da je sve izgubljeno, imovina, snaga,

organi.

 

4) Hentoskopija  (uverenje o postojanju dvojnika)

 

5) Likantropija (uverenje da je vukodlak)

 

 

FOLIE A DEUX:

 

1) U normalnim uslovima psihotični simptomi nisu kontagiozni za zdrave

i mentalno poremećene ljude

2) Kontagioznost se javlja u iznimnim slučajevima:

  1. a) ako je bolesnik dominantan partner
  2. b) ako obe osobe žive duže vreme izolovano od ostalog sveta
  3. c) ako su sumanute ideje bliske mogućem razvoju događaja u

njhovoj okolini

3) Indukovana psihoza se češće javlja kod žena nego kod muškaraca

4) Češće se javlja kod bliskih srodnika, nego kod osoba koje nisu u

rodbinskim odnosima

5) Ako se indukovana osoba izdvoji iz patogene sredine, brzo dolazi do

njenog oporavka

6) U nekim situacijama induktor može delovati i na više osoba

 

 

Indukovana psihoza je poseban oblik paranoidne psihoze, specifičan po tome što indukovana osoba prihvata sumanute ideje induktora koji je, u stvari, pravi duševni bolesnik.

Po pravilu, sumanutost se ne prenosi od bolesnika na ljude koji ga okružuju. Međutim, u retkim slučajevima dolazi i do toga: kada postoji izražena emocionalna povezanost bolesnika sa drugom osobom, kada su one duže vreme izolovane i upućene jedna na drugu, i kada je induktor dominantan, a druga osoba pasivna i sugestibilna ličnost, ili kada oni, na koje se odnose bolesnikove sumanute ideje, izgledaju i okolini čudni, bolesni, ili na drugi način devijantni.

 

Kada se ove osobe razdvoje, indukovana osoba se relativno brzo vraća u normalno stanje. Zato se u slučaju indukovanih paranoidnih psihoza treba sprovesti odvajanje indukovane osobe od induktora. Obično se nakon nekoliko dana psihoza kod indukovane osobe povlači.

 

 

 

3 bitna uslova za pojavu indukovane (asocirane) psihoze:

1) čvrsta afektivna veza između induktora i indukovanog

2) kohabitacija partnera odn. participanata

3) naglašena sugestibilnost i podređenost indukovanog

 

 

KLINIČKE FORME:

 

1) Folie imposee – nametnuto ludilo– ovde je jedan partner aktivniji, inteligentniji, i prvi počne ispoljavati sumanute ideje, koje postepeno nameće pasivnom partneru. Drugi ne mora biti u pravom smislu reči psihotičan, i on se obično vraća u normalno stanje nakon odvajanja od induktora. Sugestibilnost pasivnog partnera igra značajnu ulogu, zajedno sa faktorom zajedničkog življenja, koji uključuje i afektvnu dimenziju. Činilac predispozicije, po Kecmanoviću, ima manjeg značaja. Ovi je najčešći oblik. Induktor je obično aktivniji, inteligentniji partner, koji prvi razvija sumanutost

 

2) Folie simultanee – istovremeno, simultano ludilo – ovde je faktor prenošenja u drugom planu. Sumanute ideje se simultano pojavljuju. Ovome doprinosi niz činilaca među kojima su najznačajniji: predispozicija, produžena kohabitacija i, najvažnije, ista precipitirajuća trauma kod oba učesnika. Izgleda da se patološke manifestacije povlače nakon razdvajanja partnera.

 

3) Folie communiquee – preneseno ludilo – u ovom slučaju pasivni partner počinje da ispoljava psihotične sadržaje tek nakon dugotrajnih pokušaja da odoli moćnom uticaju aktivnog psihotičnog induktora. Karakteristično je da kod ovog oblika indukovanog ludila pasivni partner relativno brzo počne da ispoljava vlastitu psihozu, koja ne prestaje nakon razdvajanja induktora i indukovanog.

 

 

4) Folie a trois (i više) – porodično ludilo, sekte isl.

 

U osnovi indukovanog sumanutog poremećaja:

– genetska predispozicija

– identifikacija sa dominantnim partnerom

– upućenost jednog partnera na drugog zbog opasnosti

od spoljnog ugrožavajućeg sveta

Retko se obraćaju za pomoć.

Obavezni heteropodaci.

 

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA:

 

1) SCH (karakteristična je ideo-afektivna disocijacija, poremećaj asocijacija, evolucija u pravcu autizma i demencije- emocionalne, voljne, intelektualne. Kod paranoidne SCH poremećaj mišljenja je u tesnoj vezi sa poremećajem afekta, koji je izvorni primarni poremećaj koji utiče na formiranje sumanutih ideja. Ovde se ličnost obolelog u toku regresije i autizma kompletno menja i otuđuje, a sistem realnosti se progresivno i ireparabilno narušava. Diferencijalno dijagnostički u odnosu na paranoidnu SCH: u premorbidnom tipu ličnosti najčešće nema bitnih razlika. Bolest se kod paranoidnih stanja obično ispoljava kasnije. U kliničkoj slici nema drugih simptoma koji bi ukazivali na SCH, i ne razvija se, za SCH karakteristično, propadanje ličnosti. Mada je porodično i/ili socijalno funkcionisanje teško poremećeno, radna sposobnost može ostati dugo i dobro očuvana)

 

2) MOPS toksi-infektivne geneze (tranzitorne- prolazne sumanute ideje susrećemo u oniroidnim stanjima toksične i infektivne prirode, kod tzv. simptomatskih, delirantnih psihoza. Ove ideje se pojavljuju relativno naglo i imaju kratku evoluciju od nekoliko dana ili nedelja, ređe od nekoliko meseci. Ideje su polimorfne, fragmentirane, ređe sistematizovane, i po pravilu se povoljno saniraju. Prisutne su i halucinacije koje imaju čisto senzorički karakter, pa se fenomenološki razlikuju od halucinacija kod sumanutih psihoza. Kod akutnih toksi-infektivnih psihoza razne etiologije- amentna, konfuzno-delirantna stanja, delirijum tremens, sumanuti sadržaji uglavnom izrastaju na temelju poremećene percepcije, posebno vizuelnih i akustičkih halucinacija.U ovim oniričnim stanjima sumanute ideje progresivno opadaju i gube se, jer bolesnik vremenom gubi sećanje na doživljene događaje i sopstvene misli u tom stanju- lakunarna amnezija. Međutim, neretko ova stanja ostavljaju sekvele, neke prolazne a neke trajne. Rezidualne postonirične sumanutosti nekada nadžive sanaciju ostalih poremećaja i razvijaju se u pravu sekundarnu postoniričku sumanutost ljubomore, proganjanja, autoakuzacije idr. Sumanute ideje se nekada mogu javiti i kod nekih autointoksikacija: uremije, hepatičke insuficijencije, akutne anemije. Mogu se sresti i kod izvesnih toksikomana u toku meskalinske opijenosti, opijenosti hašišom, opijumom, ili drugim psihodisleptičkim drogama)

 

3) MOPS vaskularne geneze (tranzitorne sumanute ideje mogu se javiti i u vezi sa cirkulatornom cerebralnom ishemijom, ili drugim cirkulatornim poremećajima kao što su krvarenje, encefalomalacija- razmekšanje idr. stanja u vezi sa arteriosklerozom moždanih krvnih sudova. Noćne agitacije kod senilnih idr. cerebralnih bolesti takođe bivaju ponekad praćena tranzitornim sumantim idejama)

 

4) INTENZIVNI EMOCIONALNI STRES  (pod uticajem određenih bio-psihičkih dinamskih procesa dolazi do više ili manje kompletne disolucije svesti, što može rezultirati tranzitornim sumanutim idejama. Ovo susrećemo kod izvesnih intenzivnih emocionalnih šokova ili snažnih afekata koji narušavaju svest. To se viđa u napadima anksioznosti, epileptičnim sumračnim krizama, fobičnim stanjima panike, konverzivnim i disocijativnim poremećajima)

 

5) PROGRESIVNA PARALIZA (u kliničkoj slici, u okviru vodećeg psihopatološkog sindroma demencije, javljaju se po sadržaju dve različite vrste sumanutih ideja: ekspanzivne i depresivne. Ekspanzivne, megalomanske sumanute ideje vezane su za basnoslovno bogatstvo, moći, veličinu isl. Najčešće su apsurdne i mobilne. Praćene su euforijom i psihičkom ekscitacijom, koje kliničara asociraju na manični sindrom. Sumanute ideje su bliske precenjenim idejama i produkcijama maničnih bolesnika, koje nekada imaju izgled sumanutosti koja kratko traje i posle koje se brzo smiruju, kao da se ništa nije desilo. Depresivne sumanutosti su najčešće hipohondričnog tipa, ređe zahvataju moralnu i ekonomsku sferu, i ponekad evoluiraju, kao i u depresiji, odn. melanholiji, ka negaciji izvesnih telesnih funkcija i organa u smislu nihilističkih ideja Kotarovog sindroma. U slučaju progresivne paralize smatra se prihvatljivom Krepelinova koncepcija o sumanutim idejama kao posledici oslabljene inteligencije i poremećaja logičkog mišljenja, zbog oslabljene moći rasuđivanja. Ovde zaista dominira stečena slabost intelektualnih funkcija. Objašnjenje za bipolne mogućnosti pojave sumanutih ideja, od ekspanzivnih do depresivnih, može se tražiti u vezi sa pikničkom odn. ciklotimnom somatopsihičkom konstitucijom bolesnika. Interesantno je i zapažanje o regresiji sumanutih ideja kod bolesnika od progresivne paralize pod uticajem terapije – Vujić – ta regresija ima jednu fazu gde sumanute ideje imaju polurealan karakter. Sumanuti “bogataš” osiromaši prvo u snu. Sumanuti “general” od aktivnog postaje general u penziji. Sumanutost ne nestaje odmah, već ublaženo, postepeno).

 

6) POREMEĆAJI RASPOLOŽENJA 

Sumanute ideje ovog tipa mogu se javiti i u sklopu poremećaja raspoloženja. Prisustvo simptoma manije ili depresije (perzistentno, duboko neraspoloženje, sumanute ideje kongruentne sa raspoloženjem, hipotenacitet i hipervigilnost pažnje, znaci neurovegetativnih poremećaja – autonomne i hormičke funkcije u padu) isključuju dijagnozu ovih paranoidnih stanja.

7) SIMULACIJA I UMIŠLJENI POREMEĆAJI (dolaze u obzir kao diferencijalno-dijagnostičko razmišljanje, što je značajno u sudskoj psihijatriji)

 

8) ZLOUPOTREBA PAS (neophodan je detaljan fizikalni i neurološki

pregled, laboratorijske analize, EEG, neuropsihološko testiranje i CT)

 

9) PARANOIDNI POREMEĆAJ LIČNOSTI (preosetljivi, uvredljivi, sumnjičavi, rigidni, egocentrični; češće su prisutne precenjene nego sumanute ideje; genetska povezanost)

 

Ova paranoidna stanja treba razlikovati i od patološke ljubomore hroničnih alkoholičara (Kaličanin) ili alkoholne paranoje, kao i od akutne paranoidne reakcije koja isčezava za nedelju dana.

 

Mentalni status kod bolesnika od sumanutih psihoza:

– psihičko funkcionisanje uredno

– snažan ideo-afektivni blok

– ličnost je očuvana

 

Psihološka eksploracija: – skala za procenu ličnosti (MMPI)

– projektivne tehnike (Roršahov test) pokazuju

zaokupljenost ovih pacijenata paranoidnim i

grandioznim sadržajima, te pitanjima

inferiornosti, manjkavosti i anksioznosti.

– diskrapanca između verbalne i praktične

inteligencije

TOK I PROGNOZA:

-Bez značajnih izmena ličnosti, ali ima tendenciju ka hronifikaciji (30-

50% bolesnika).

-Hronični oblici počinju u ranim 50-im godinama života, akutni obično u

  1. deceniji.

-Češće je naglo izbijanje simptoma

-Oko 50% se potpuno oporavi

-Kod oko 20% dolazi do redukcije simptoma

-Oko 30% ima trajna sumanuta uverenja

-Dobri prognostički znaci:  akutan i raniji početak

precipitirajući faktori

ženski pol

premorbidno dobra socijalna adaptacija

persekutorni tip

-Izraženi oblici ove bolesti koji zahtevaju hospitalizacije su relativno

retki. Blaži oblici su znatno češći.

 

LEČENJE:

– hospitalizacija

– razdvajanje od osoba koje su u središtu sumanutih doživljaja

– prisilan prijem

 

Psihoterapija nije indikovana (jer je protiv volje pacijenta), ne pokazuje tako uočljive rezultate, jer razbijanje sumanutog sistema nije jednostavno.

 

Metode: Ni jedna od dinamskih, primeniti suportativnu tehniku. Ne primenjivati nikakve interpretacije, tehnike koje pojačavaju uvid.

 

Farmakoterapija:  Neuroleptici – najčešće flufenazin (kod nelečenih – D2

antagonisti – flufenazin i haloperidol).

Kod hipohondrijskih tegoba – pimozid

 

Započeti sa 2mg/dan haloperidola, ili 2,5-5 mg/dan flufenazina.

Efikasne doze su 10-20 mg/dan haloperidola, odn. 10-30 mg/dan flufenazina.

 

Ako nema odgovora posle 6 nedelja promeniti antipsihotik (nekada i do 6 meseci).

 

Uvesti litijum ili antiepileptik

 

Oprezno, jer ovi bolesnici na neželjene efekte lekova reaguju sumanutim idejama

 

Psihoterapija (šta činiti, a šta ne činiti):

 

  1. a) ne pokušavati razuveriti bolesnika (sumanutost se može još jače učvrstiti ako bolesnik oseti da je mora braniti)

 

  1. b) ne praviti se da je sumanutost stvarna, jer lekar mora predstavljati realnost bolesniku (saslušati, pokušati razumeti šta bolesniku sumanutost znači)

 

  1. c) pokazati saosećanje na činenicu da sumanutost deluje ometajuće po bolesnika, i ponuditi pomoć da ugodnije živi uz sumanutost

 

  1. d) treba shvatiti da sumanutost predstavlja način suočavanja sa duboko ukorenjenim osećajima srama i nesposobnosti bolesnika

 

  1. e) treba biti otvoren i iskren sa bolesnikom, objasniti mu razlog zašto se daje lek i moguće neželjene efekte leka

 

  1. f) ispitati koji pojedini stresori ili iskustva pokreću prvu pojavu sumanutosti

 

Upozorenja:  a) ne pitati direktno o sumanutim idejama, već o

pacijentovim brigama i problemima

  1. b) strah i anksioznost su podloga i stimulator hostilnosti
  2. c) empatija iz distancu

PARANOIČKE PSIHOZE – STRASNE (PASIONIRANE) SUMANUTOSTI

Karakteriše ih, pored paranoičnog karaktera, i postojanje tzv. patološke strasti, koja ima sledeće karakteristike:

 

  1. a) strast je rigidna i sistematizovana, povezana sa poremećenim

idejama u ideo-afektivni blok, nedostupan korekciji

  1. b) udružuje se sa nizom drugih poremećaja: depersonalizacija,

impulsivnost, čulne obmane (iluzije ili halucinacije)

  1. c) razvija se na podlozi paranoičnog karaktera (karakterne crte

paranoidnog poremećaja ličnosti)

  1. d) događaji i ličnosti za koje je vezana patološka strast su često

nestvarne, pa je sumanutost očigledna. Kada su ličnosti, a

naročito događaji stvarni – tada je interpretacija tih događaja

pogrešna, izmišljena, nestvarna, bolesna.

Postoje dva tipa strasne sumanutosti:

1) SUMANUTOST LJUBOMORE (PATOLOŠKA LJUBOMORA) poznata i kao Otelo-sindrom ili bračna paranoja. Sumanutost ljubomore je sumanutost neverstva i rivalstva. U njoj ima više ljubavi prema samom sebi nego prema objektu. Znatno je češća kod muškaraca, verovatno i zbog toga što oni, etno-kulturološki, znatno češće suprugu doživljavaju kao “svoj posed”. Bolest počinje veoma naglo (jer je intuitivnog mehanizma nastanka). U prvoj fazi (faza sumnje)traže se dokazi ljubavi i sumnja se na neverstvo. Ubrzo, pacijent se oseća tragično ismejan i ostavljen. Iznenada “sve mu je postalo jasno” jer su mu se “otvorile oči”. Supruga je neverna i sve se čini da se dokaže neverstvo. Iz prethodnog perioda sumnje bolesna oštroumnost pacijenta sistematizuje sumanutost u zbirku “dokaza”, pseudokonstrukcija, lažnih sećanja, sumanutih interpretacija vezano za ponašanje supruge i okoline, a neretko dolazi i do pojave perceptivnih iluzija. Falsifikuju se podaci iz daleke prošlosti, npr. još iz vremena venčanja, i pronalaze “migovi” koji ukazuju na početna neverstva. Insistira se na dokazima neverstva, mada priznaje da je nikada nije “uhvatio na delu”. Ali, sve govori da ga ona vara. Povremeno doterivanje ili menjanje garderobe (da bi osvojila ljubavnika), ili nedoterivanje (da bi zavarala tragove) – sve je u službi sumanute ideje. Karakteristično je traženje dokaza po telu žene ili po intimnom rublju. Obične modrice se tumače kao tragovi poljubaca izmišljenog ljubavnika, miriše se intimno rublje da bi se našli tragovi polnog akta. Pacijent često prati suprugu, i podmeće joj razne stupice da bi se “uhvatila na delu”. Insistira se na priznanju, najpre molbama i zaklinjanjem u decu, a potom i pretnjama i fizičkim maltretiranjem. Česte su i apsurdnosti u interpretacijama (ponekad su dovoljna samo 3 minuta za koja se ona izgubila na trenutak na pijaci pa da sve uradi sa ljubavnikom).

Prva karika u lancu je bolesna i ona glasi: moja žena mene vara! Ostale se ponekad i logično nadovezuju na ovu početnu. Kod alkoholičara te se sumanute ideje često pothranjuju košmarima i oniroidnim stanjima. Kod njih je naročito naglašen “inkubacioni period” (sumnje, pretpostavke, uznemirenost). Za alkoholnu, tj. simptomatsku patološku ljubomoru je karakteristična afektivna erotičnost i seksualni poremećaji (najčešće impotencija ili polineuropatija kao posledica dugotrajnog uzimanja alkohola).

Ponekad sumanutost nastaje na realnoj partnerskoj prevari (ljubavnom izletu), ali je dalja elaboracija maksimalno patološka. U vezi sa ovim postoji i etiološka teza da svaka sumanutost uvek “počne na nekom malom zrncu istine”, a u vezi sa sadržajem, odnosno temom sumanutosti.

Premorbidna ličnost se karakteriše nepoverljivošću i sklonošću ka pogrešnom rasuđivanju, ponositošću i psihorigiditetom.To su obično energične ličnosti, sklone inspekciji i introspekciji. Njihovo ponašanje je agresivno i osvetničko. Objekat ljubomore je po pravilu podvrgnut moralnom i fizičkom maltretiranju (a u 50% slučajeva radi se i o kažnjavanju), ponekad čak i do uništenja (moguća je ideja altruističkog ubistva). Agresija se ponekad i retroflektira, pa rezultuje suicidom (obično ako supruga napusti bolesnika). Ponekad se napada izmišljeni ljubavnik, a ponekad supruga ili čak sopstvena deca, za koju se tvrdi da su nastala iz ženine prevare.

Mehanizam nastanka ove sumanutosti je intuitivan, a bolesne interpretacije su sekundarne, ali prisutne. Ponekad se sumanuta ideja udružuje sa idejom da pacijent nije samo odbačen, već ga žele i likvidirati (naročito prisutne ideje trovanja), pa se tada pacijent odlučuje za uzvraćanje udarca i postaje opasan. Izjave supruge ili “rivala” o osećanju egzistencijalne ugroženosti su presudne za procenu opasnosti bolesnika za okolinu i neophodnost sprovođenja prisilne hospitalizacije. Bolest se razrešava po razdvajanju partnera.

2) EROTOMANSKA SUMANUTOST (EROTOMANIJA) – naziva se i Kleramboov sindrom. Predstavlja sumanuto verovanje bolesnika da je voljen od strane neke osobe, uglavnom iz višeg socijalnog staleža (sumanuta ideja je “biti voljen”). Psihoza je evolutivna i prolazi kroz 3 faze:

 

faza nade (karakterišu je ambiciozni nastupi i postupci)

 

faza srdžbe (karakterišu je izmišljena optuživanja objekta

                                   ljubavi)

 

faza osvete (karakterišu je razni zahtevi, proganjanje i mržnja

objekta ljubavi)

Osnovne karakteristike koje su bazični postulati ove psihoze su:

-oholost

-čežnja

-nada

-mržnja

Pokretač celog mehanizma obično nije ljubav nego mržnja.

Bolest počinje naglo “kao sev munje” (intuitivni mehanizam nastanka). Objekat ljubavi je po pravilu višeg socijalnog statusa od subjekta – pacijenta (često su to poznate ličnosti iz javnog života). Objekat ljubavi se deklariše da voli pacijenta na pacijentu samo znan načun – određenim pogledima, znakovima, izjavama preko štampe ili ponašanjem na televiziji (bolesne interpretacije). Održava se indirektna konverzacija sa objektom, pacijent “shvata” da je objekat nesrećan bez njega i da “radi na tome”  da se približi njemu, tj. pacijentu. Ako je objekat oženjen ili udat pacijent “zaključuje” da je to brak u raspadanju, ili je objekat bio prinuđen da sklopi taj brak. To je faza nade.

U fazi srdžbe pacijent počinje da prati objekat, da mu dosađuje pismima ili telefonom, da ga optužuje za određene postupke. I tada povremeno pogrešno interpretira ponašanje objekta te se sumanutost erotomanije nastavlja da razvija u, tako reći, fatalan sistem.

U fazi osvete sistem narasta do agresije prema objektu, do provale strasti, fizičkog napada i čak samoubistva. Iza ovih strasti stoji motiv sistema koji nije ljubav već mržnja. Iza svesne formule: on me voli i ja ga volim, stoji nesvesna: ja ga ne volim, ja ga mrzim.

Mehanizam nastanka je i ovde intuitivan, mada su prisutne i bolesne interpretacije, ali sekundarne po značenju. Indirektne konverzacije sa objektom ljubavi su često halucinatorne, a mogu se svrstati i u širi sistem sumanutih uticaja.

Oboljevaju gotovo isključivo žene, često skromnog izgleda, niskog obrazovnog i socio-ekonomskog statusa, koje žive povučeno, sa oskudnim emotivnim i seksualnim kontaktima.

Početak je akutan, tok hroničan i rekurentan. Izuzetno su rezistentni na terapiju, a češće završe u zatvoru nego u bolnici.

Karakeristična je grandiozna, megalomanska, ekspanzivna sumanutost, ideje veličine (što se može videti i kod luesa).

PARANOIČKE PSIHOZE – REVANDIKACIONE SUMANUTOSTI

(Revandikacija – traženje natrag, povraćaj izgubljenih prava)

Bolesnici iz grupe revandikacionih sumanutosti imaju sledeće karakteristike:

  1. a) egzaltaciju, zanos, oduševljenje, bujnost reči, preosetljivost
  2. b) sumanute ideje u koje nepokolebljivo veruju, koje su ekspanzivne po sadržaju i razvijaju se u ideje veličine (megalomanske s.i.), nepriznatog prava, visokog porekla …
  1. c) sektorski razvoj u smislu da sumanutost stvara parcijalni sistem koji se kao klin zabija u realitet
  1. d) snažan ideo-afektivni blok

Radi se o pacijentima razdražljivog temperamenta, teškog, nepoverljivog i sumnjičavog karaktera. Skloni su mržnji i osvetoljubivosti. Upravljani su od neelastičnog Nad-Ja, tvrdoglavi su i bez kompromisa. Na osnovu takve dispozicije razvija se psihoza, najčešće podmuklo, ponekad akutno, povodom nekog šoka ili konflikta.

Prema sadržaju sumanutosti razlikuju se 4 tipa ovog oboljenja:

1) PROCESNI KVERULENTI  (kverulent – svadljivac) Ovi bolesnici smatraju da su se npr. svedoci krivo zakleli, da su veštaci pristrasni, sudije potplaćene, zakoni nepravilni i izmenjeni itd. Pošto poneki kverulent to ne samo da misli već i usmeno i pismeno izjavljuje – kažnjavaju ga zbog uvrede i tek tada postaje konačno ubeđen da protiv njega postoji zavera, jer neki ljudi žele da ga unište ili ućutkaju, da “istina” ne izađe na videlo. Ova borba za “pravo”, vođena kroz sve moguće instance, može da postane toliko gospodareća (“precenjena”), da kverulant izgubi svaku razumnu meru. Uprkos svim ljudskim obzirima on je slep i gluv, i pre će žrtvovati celo svoje imanje za vođenje procesa, nego što će odustati od tvrdoglavih, upornih potraživanja svojih prava. Bolesnik razbija sve stvarne protivdokaze, izvrće činjenice u svoju korist, tumači zakone jednostrano u svoju korist, nema razumevanja za prava drugih, pobija sudije i veštake zbog navodne pometenosti i predrasuda, okreće se i protiv vlastitih branilaca, koje često menja, i gomila žalbu na žalbu tako da njegova akta postaju sve obimnija. Obično dolazi u ordinaciju sa torbom punom papira, žalbi, rešenja, “dokaza” da je u pravu. Kverulanti su obeleženi hipertimnim karakterom. Oni su energični, borbeni, samosvesni, uobraženi, naduveni, tvrdoglavi i nepodnošljivi, neduhoviti, fanatični, često egoistični i bezosećajni ljudi, koji ništa ne poklanjaju i ništa ne zaboravljaju – ali su na drugoj strani preosetljivi i ranjivi. Blojler smatra da psihoza ovog tipa počinje zbog neke stvarne nepravde, ali je preduslov određena premorbidna ličnost, tj. paranoični karakter.

Žene kverulenti su vrlo retke.

2) SUMANUTI PRONALAZAČI  – karakteristika ovih bolesnika je da sumanuto veruju da su epohalni pronalazači. Čuvaju tajnu svojih eksperimenata i otkrića, i često doživljavaju da su im oni ukradeni ili nepriznati, pa tada pokreću tužbe zbog oduzimanja svojih prava. Preduzimaju “ofanzivne i defanzivne mere” u borbi za svoju revandikaciju, koja tada apsorbuje svu njihovu aktivnost. Traže ekskluzivno vlasništvo nad pronalascima koji su često apsurdni. Ponekad donose u nehigijenskoj flaši neku obojenu tečnost kao “lek protiv raka”. Ponekad je neki “viši glas” ili proviđenje uticalo na njihov pronalazak, a ponekad je pronalazak rezultat dugogodišnjeg laičkog informisanja o naučnim saznanjima iz dotične oblasti i posledica brojnih “eksperimenata i matematičkih dokaza”…

3) FANATIČNI IDEALISTI –  klinički se najčešće manifestuju kao verski i politički fanatici. Uvereni su da su vođe verskih pokreta i socijalnih reformi (“reformističke sumanutosti”). To su bolesnici koji sanjaju o novom političkom sistemu, svetskom miru isl. Pišu pamflete, organizuju kampanje u novinama, drže govore na ulici, dešava se i da organizuju atentate. Superego im je vrlo neelastičan, tvrdoglavi su i beskompromisni. Karakteriše ih agresivna volja, borbenost i želja za sukobljavanjem. Svi su sumanuti u smislu postojanja jednog imaginarnog ego ideala, pa se smatra da je takvo njihovo ponašanje u stvari nadkompenzacija za kompleks inferiornosti. Oni strepe zbog frustracija i tu strepnju natkompenzuju željom za svemoći. Tako se stvara klackalica: persekucija (proganjanje) – megalomanija (ideje veličine). Ponekad se okolini ove sumanutosti čine prihvatljivim, pa se snagom indukcije stvara sumanutost u dvoje ili kolektivna sumanutost (npr. neke bizarne verske ili reformističke sekte).

4) SUMANUTI MEGALOMANI  –  osnovni psihopatološki sadržaj su sumanute ideje veličine. Radi se o osobama koje veruju da poseduju specijalne vrednosti i da imaju “posebnu moć” i “natprirodne sposobnosti”, kao i enormno znanje i neprepoznati talenat. Istovremeno veruju da su po poreklu, a i svakodnevnom životu, u vezi sa mnogim poznatim i značajnim ličnostima iz javnog života, a pokazuju i poremećaje identiteta (u smislu verovanja da su “neko i nešto u društvu”, da su pripadnici tajnih organizacija, npr. CIA, mosad, KGB, a sa tim u vezi neretko se nalaze i na čelu nekih verskih sekti).

Bipolarni poremećaj raspoloženja – manija i depresija

Raniji nazivi ovog poremećaja: poremećaji afektiviteta, afektivne psihoze, manično-depresivne psihoze isl.

Dok većina ljudi povremeno doživljava epizode tuge, u zavisnosti od njihove ličnosti i stila života, klinička depresija je mnogo teža i trajnija od ovih prolaznih epizoda. Bolesnici se razlikuju po specifičnim manifestovanim simptomima. Kod nekih bolesnika simptomi su pretežno neurovegetativnog tipa, sa poricanjem osećanja tuge. Ostali se mogu u početku žaliti na egzistencijalni strah i kasnije priznati postojanje drugih simptoma. Bolesnik često može i minimizirati simptome ili ih vezivati za specifičan događaj u životu. U nekim slučajevima članovi porodice mogu prvi da primete simptome, dok ih sam bolesnik poriče. Društvena i profesionalna disfunkcija i depresivni simptomi ne moraju se uvek poklapati. Individualne varijacije zahtevaju od kliničara da izvrši sveobuhvatnu procenu svakog bolesnika sa potencijalnim afektivnim poremećajem. Visoka učestalost depresije, ozbiljan morbiditet u vidu samoubistva, kao i potencijalna korist od lečenja samo podvlače ovu potrebu.

Osnovni simptom – iz grupe psihičkih funkcija dominantno je oštećenje emocija, naročito raspoloženja, u smislu hipertimije (patološki povišenog afektivnog reagovanja), tj. misli se na bolesnu tugu – depresiju, ili bolesnu veselost – euforiju. Izraz patološki se koristi zato što ne postoji razumljiv razlog za manično, odnosno depresivno raspoloženje.

Raspoloženje predstavlja trajni emocionalni ton koji se javlja na normalnom kontinuumu od tužnog do sretnog.

Kod poremećaja raspoloženja na nivou psihoza, mehanizam otuđenja od realiteta je na bazi poremećenog raspoloženja, koje tako snažno utiče na kognitivne funkcije da dovodi do “gubitka testa realnosti” (pod uticajem bolesnog raspoloženja pogrešno se tumači realnost).

Većina autora se, vezano za klasifikaciju ovih oboljenja, slaže da se može govoriti o bipolarnom afektivnom poremećaju, o maničnoj epizodi odn. unipolarnoj maniji, i o izolovanim različitim modalitetima depresivnog ispoljavanja.

OPŠTE KARAKTERISTIKE BIPOLARNOG POREMEĆAJA RASPOLOŽENJA SU:

1) Dominira oštećenje emocija, iz koga su proistekla oštećenja ostalih psihičkih funkcija (pažnje, mišljenja, nagona, volje)

2) Periodičnost javljanja i smenjivanja faza depresije i manije. Manične epizode obično počinju naglo, traju između 2 nedelje i 4-5 meseci (srednje trajanje oko 5-10 nedelja). Depresije imaju tendenciju da traju duže (srednja dužina oko 19 nedelja), iako retko duže od jedne godine, osim kod starih osoba. Epizode obe vrste često slede stresne životne događaje. Učestalost epizoda i obrazac remisija i pogoršanja su vrlo varijabilni, iako remisije pokazuju tendenciju skraćivanja tokom vremena, a faze depresije postaju duže i češće nakon srednjeg doba. Ipak treba naglasiti da 1/3 teških depresija nema recidiva, a 20-30% bolesnika nema kompletnu remisiju.

3) Oboljenje je endogeno. Hereditarni faktor je vrlo naglašen.

4) Ne dovodi do intelektualnog propadanja u vidu demencije.

 

KLINIČKA SLIKA:

 

  1. A) MANIA (manična faza bipolarnog poremećaja raspoloženja)

 

Manični sindrom karakteriše poremećaj nekoliko psihičkih funkcija:

1) Emocije – postoji povišeno raspoloženje (hipertimija) u smislu bezrazložne veselosti i razdraganosti (euforije). Ona se izražava kroz spremnost za pesmu, smeh, šalu, opscene viceve. Manični bolesnik ima brze i nagle pokrete, sjajne oči, živu mimiku koja odaje veselo raspoloženje. Kod žena ponekad postoji napadno šminkanje. Upadljiva je psihoaktivnost i ubrzan psihomotilitet. To su osobe koje su stalno u pokretu, uvek spremne za akciju, šalu, razgovor. Raspoloženje se ponekad menja od euforije, nerealnog optimizma, i radosti ka oduševljenju i egzaltaciji sve do stepena ekstaze, a može da pokaže i transformaciju ka ljutnji i besu. Do tada ugodni za atmosferu na odeljenju, ovi pacijenti postaju veoma neugodni, neprijatni i “dosadni” zbog povremene srdžbe, disforije, stalne uznemirenosti, neprestanog pokreta i govora. Gubitak inhibicije i unutrašnje kontrole neretko dovodi pacijenta do promiskuiteta, zloupotrebe alkohola i psihoaktivnih supstanci, a oslabljena kontrola se ogleda i u preferiranju potencijalno opasnih radnji, poput brze i neoprezne vožnje. Ako mu se neko suprotstavi tada je sarkastičan, hostilan, optužuje, sve do stepena fizičke agresije.

Na bazi poremećenih emocija poremećene su i ostale funkcije.

2) Mišljenje – poremećeno je po formi i sadržaju. Misaoni tok je veoma ubrzan, javljaju se bujice ideja, ideje im beže (fuga idearum). Govor je neprekidan i ubrzan (logorea), reči prosto ne stignu da prate misli. Bolesnik brzo prelazi sa ideje na ideju, i često u govoru ne završava misao. Ovaj “beg ideja” ili nepovezano mišljenje (“salata od reči“) se razlikuje od shizofrenog gubitka asocijacija po tome što beg ideja kod manije izgleda brži, ima se utisak da postoji izvestan pritisak nagomilanih misli, i ipak se može slediti povezanost misli i lanac asocijacija (pseudoinkoherencija mišljenja). Merenje govora maničnih bolesnika pokazuje da je impresija ubrzanog govora kod njih više posledica utiska o bolesnikovoj pokretljivosti i manirovanosti, nego broja izgovorenih reči u jedinici vremena. Asocijacije po zvučnosti dosta su česte (ponekad govore u stihovima, često rimuju). Mada nije pravilo, mišljenje može biti poremećeno i po sadržaju (blage ekspanzivne sumanute ideje, uglavnom vezane za samu ličnost – ideje povećane snage, privlačnosti, svemoći, veličine). Kada se pojave sumanute ideje, takva manija se obeležava kao manija sa psihotičnim simptomima.

3) Pažnjapojačana vigilnost uz oslabljen tenacitet pažnje. Manični bolesnik je u stanju da brzo prenosi pažnju sa informacije na informaciju, da takoreći istovremeno razgovara sa više osoba (“dobacuje”), pri čemu nije u stanju da po potrebi svoju pažnju zadrži na zadatku dovoljno dugo. Sposobnost pasivne pažnje je veoma živa, pa bolesnici pojačano zapažaju i registruju skoro sve pojave iz svoje okoline.

4) Nagoni – sve vitalne funkcije su pojačane i ubrzane: pojačan je nagon za ishranom, ali bolesnik zbog preterane pokretljivosti obično gubi na težini; seksualni nagon je takođe pojačan, a ponekad su bolesnici neprijatni i neukusni u svojoj seksualnoj agresivnosti.

5) Volja – oštećena je utoliko što su bolesnici prepuni planova i akcija, ali usled nesposobnosti zadržavanja pažnje nijednu od započetih aktivnosti ne dovršavaju do kraja.

6,7,8) Opažanje, pamćenje i inteligencija – izuzetno su retki poremećaji opažanja u smislu iluzija i halucinacija. Pamćenje i inteligencija nisu oštećeni. Ponekad mogu nastati perceptivni poremećaji u smislu doživljavanja boja kao posebno živih (obično i lepih), preokupiranost finim detaljima na površinama ili u sastavu materijala i subjektivne hiperakuzije.

9) Svest – nije poremećena, osim u izuzetno teškim formama manije, tzv. delirantnoj maniji, kada usled nedovoljne ishrane, nespavanja i psihomotorne uznemirenosti nastupa povremeno i delirantno stanje. U delirantnoj maniji bolesnici su znatno više ekscitirani, često su agresivni, razbacuju predmete oko sebe, psuju, galame, a moguće su i pojave iluzija i halucinacija, kao i sumanutih ideja proganjanja. Ova teška forma manije zahteva intenzivni hospitalni tretman.

10) Kritičnost – ili odnos prema drugim licima, je znatno redukovana (preterana familijarnost, ne vođenje računa o potrebama drugih ljudi). Često se mnogima zamere, naročito u fazi prelaska raspoloženja iz euforije u ekscitaciju i disforiju (smanjena sposobnost emocionalne kontrole).

11) Uvid – ili uviđavnost u sopstveno stanje je veoma snižena. Bolesnici smatraju, naročito u početku bolesti, da nisu bolesni jer se “dobro osećaju”. Ne prihvataju uvek hospitalizaciju. Bolesnici gotovo po pravilu vole svoju maničnu fazu, a teško doživljavaju svoju depresivnu fazu i tada često sami traže pomoć.

12) San – spavanje je poremećeno u smislu pojave nesanice. Bolesnici mogu da ne spavaju danima, ili spavaju samo 2-3 sata. Njihova psihomotorna aktivnost u toku noći je gotovo jednaka aktivnosti u toku dana.

13) Vegetativni sistem – postoji vegetativna hiperaktivnost: rezistentnost na hladnoću, relativna mišićna nezamorljivost, blago povećanje mišićne snage, pojačano znojenje, povišena sekrecija. Česta je hipeaktivnost kardiovaskularnog sistema (ubrzan puls, blago povišen TA).

14) Rukopis – je karakterističan. Misli su često prekinute, piše se na bilo kakvom papiru, ispuštaju se slova. Rukopis je dopunjen raznim crtežima, šarama, pisanjem sa strane (marginalni rukopis).

Manični atak se pojavljuje realativno brzo, i već posle nedelju dana nakon javljanja prvih znakova bolesti razvija se klinička slika punog maničnog sindroma. U oko 50% slučajeva na maničnu fazu se neposredno nastavlja depresivna faza.

Druge forme manije:

  1.     a) Hipomanija ima simptome manije, ali u znatno blažoj formi i kraćem trajanju od oko 4 dana. Ona se ponekad karakteriše samo povišenim optimizmom, intenzivnijim socijalnim aktivnostima, osećanjem dobre kondicije i fizičke i mentalne efikasnosti (završi i mnogo korisnih poslova), te naglo naraslim poverenjem u sopstvene snage i sposobnosti, usled čega se stvaraju nerealni planovi i preuzimaju nerealni poslovi. Može se pojaviti i pojačana sklonost ka uzimanju alkohola, povećana seksualna aktivnost, impulsivno sklapanje braka i upadanje u razne druge neželjene afere (preterana familijarnost, blaži stepen rasipanja novca).
  2. b) Manija sa psihotičnim znacima se posebno šifrira, i to kada su jasno prisutne sumanute ideje (obično ideje veličine) i halucinacije, ili kada je prisutno potpuno nekontrolisano motorno ponašanje, odnosno nerazumljiv govor (salata od reči).
  3. c) Akinetička manija (bez povišene aktivnosti) i neproduktivna manija (bez verbalne hiperproduktivnosti)
  4. d) Delirantna manija

LEČENJE MANIČNOG SINDROMA:

Leči se kombinacijom sedativnih neuroleptika, u prvim nedeljama veće doze parenteralno, da bi se doze vremenom smanjivale i potpuno isključile. Tada ostaje samo litijum u punoj terapeutskoj koncentraciji (koncentracija u krvi od 1,0 – 1,5 meq). Nakon smirivanja maničnog ataka smanjuje se i doza litijuma na dozu održavanja (litemija od 0,6 – 1,0 meq, što se postiže sa oko 900 mg litijuma per os pro die). Kod izuzetno uznemirenih bolesnika daju se veće doze sedativnih neuroleptika (do 600 mg dnevno) na 6 sati. Može se pokušati i sa aplikacijom snažnih neuroleptika (haloperidol, flufenazin). Veliki broj autora savetuje davanje haloperidola odmah, bez drugih antipsihotika (počinje se sa 5 mg, doza se povećava do željenog rezultata u smirivanju bolesnika).

 

  1. B) DEPRESIJA (depresivna faza bipolarnog poremećaja raspoloženja)

 

Depresivni sindrom karakterišu sledeći poremećaji:

1) Emocije – diminantan znak bolesti je postojanje depresivnog raspoloženja, tj. bezrazložne tuge, žalosti. Izgled bolesnika je karakterističan: bolno zamišljeno lice, potištenost izražena u borama (znak omege na čelu, spušteni uglovi usana, Veragutov nabor- dupli nabor na gornjem kapku), sklonost plaču, pognuto držanje. Pokreti postaju usporeni, beživotni, tromi (benigni stupor; za razliku od shizofrenog postoji prenos emocija i empatskog doživljavanja tuge). Lemanov trijas karakterističnih znakova: nesposobnost za radost, nesposobnost za doživljavanje ljubavi i nesposobnost za odlučivanje – neodlučnost. Bolesnik je brižan, nesrećan, potonuo, bez interesovanja za okolinu i zadovoljstva po bilo kom osnovu (anhedonija). Anksioznost je čest simptom, kao i razdražljivost i agitacija (nemirni pokreti).

2) Mišljenje – oštećeno je i po formi i po sadržaju. Misaoni tok je maksimalno usporen, sve do stepena zaustavljanja (opisuje se razlika u odnosu na shizofreni blok misli, koji podseća na branu koja naglo zaustavlja rečni tok, dok se kod depresije mišljenje postepeno zaustavlja, poput ulivanja reke u more). Odgovori su spori, sa produženim “reakcionim vremenom”, govor je tih, ponekad jedva čujan, sa dugim pauzama između reči i povremenim uzdasima. Plačni govor ili poseban “tembr” glasa (“tembr”- emocionalna obojenost glasa) karakterističan je kod onih bolesnika koji lako ne zaplaču (obično muškarci). Produbljivanjem depresije, bolesnik ne može više ni da zaplače, depresija postaje “suva”, što je znak ozboljne depresivne krize (po pitanju plača ponekad se depresije dele na vlažne i suve). U misaonom sadržaju prisutne su razne sumanute ideje depresivnog tipa (ideje samooptuživanja-autoakuzacije, grešnosti i bezvrednosti života). Bolesnici analiziraju svoju prošlost, falsifikuju u sećanju podatke o tome i izvlače zaključke o grešnosti. To je tzv. Bekov trijas: negativna interpretacija iskustva, negativna interpretacija Ja (selfa) i negativna očekivanja (pesimističan pogled na budućnost). Pesimistične misli se mogu podeliti na misli koje se odnose na sadašnjost, prošlost i budućnost. Negativno mišljenje bolesnika o sebi samom ukazuje na sniženje samopoštovanja, i to je ključni znak depresivne bolesti (tzv. kognitivna trijada: bezvrednost, beznadežnost i bespomoćnost). Bolesnik sebe smatra neadekvatnim, naročito u onim crtama u kojima je njegova karakterna struktura bila najvulnerabilnija, pa se pri tom javlja osećanje smanjenog samopouzdanja i stida. Stid prati stvarne ili imaginarne neuspehe zbog neispunjenja Ego-ideala. Depresivni bolesnik pokazuje tendenciju da hipertrofiše  stepen i posledice ovog svog nedostatka i neadekvatnosti. On nalazi potvrdu za svoje nisko samopoštovanje ne samo u sadašnjim situacijama nego, kako depresija progredira, i u beznačajnim događajima iz svoje prošlosti. Ovim mehanizmom se osećanje stida produbljuje u osećanje krivice; samopoštovanje postaje samoosuda, dok preterivanje dovodi do sumanutog iskrivljavanja. Tako se javljaju depresivne sumanute ideje, kao i osećanje krivice. Klinička slika teške depresije sa psihotičnim znacima obično ima depresivne sumanute ideje, koje mogu da se razvrstaju na one koje su saglasne sa bolesnim raspoloženjem, i one koje po svom sadržaju nisu saglasne sa osnovnim raspoloženjem (nekongruetne).

3) Pažnja – naročito su evidentne teškoće u koncentraciji za teme koje ne okupiraju pacijenta. S druge strane, prisutan je povišen tenacitet, jer je pažnja bolesnika usmerena ka samome sebi, pa je vigilnost značajno redukovana.

4) Pamćenje – postoji oštećenje po tipu tzv. kvalitativnog poremećaja pamćenja u smislu postojanja naknadno izvrnutog sećanja. Pod uticajem snažne tuge, bolesnik se seća događaja iz prošlosti u izvrnutom svetlu. Za mnoge događaje i neuspehe, lične i porodične, bolesnik sam sebe optužuje (negativna interpretacija). Nekada se bolesnici žale na gubitak sećanja kao znak opšteg propadanja – to je tzv. depresivna pseudodemencija.

5) Opažanje – poremećaji opažanja često postoje kod teških depresija. Ponekad ideje grešnosti i samoprebacivanja mogu da prerastu u perceptivne obmane, najčešće slušne iluzije, pa i halucinacije, pri čemu bolesnik “čuje” da i drugi o njemu govore kao o grešnom čoveku isl.

6) Nagonisniženi su gotovo svi nagoni. Sniženje nagona za življenjem je izraženo u vidu tendencije ka suicidu (15% bolesnika od teške depresije izvrši suicid, a 50-70% svih suicida se odnosi na depresije). Snižen je nagon za ishranom, što je praćeno gubitkom telesne mase (gubitak najmanje 5% ili više od telesne težine tokom poslednjeg meseca). Smanjuje se i seksualna želja. I povišen apetit (baš kao i prekomerno spavanje) je depresivni ekvivalent (kompenzatorni sindrom – uživanje u hrani zbog nedostatka drugih zadovoljstava). Neki autori ove simptome nazivaju biološkim (somatskim) znacima depresije (gubitak libida, gubitak apetita sa gubitkom telesne težine, insomnia, anhedonia, dnevne varijacije raspoloženja, oštećenje koncentracije, psihomotorna usporenost ili agitacija).  Poremećaji spavanja mogu biti: teško uspavljivanje, buđenje u toku noći i rano jutarnje buđenje (najmanje 2 sata pre uobičajenog). Po psihoanalitičkom tumačenju san je simbol smrti, a depresivni bolesnik se u suštini boji smrti, i zato ne spava čak ni onda kada su suicidalne ideje manifestne. Ima mišljenja da je i prekomerno spavanje ponekad znak maskirane depresije i poseban mehanizam odbrane liočnosti. Diferencijalno dijagnostička analiza nesanice: otežano uspavljivanje i buđenje u toku noći upućuju na anksioznost, dok rano jutarnje buđenje opredeljuje u pravcu depresije.

7) Volja – kod depresivnog sindroma postoje oštećenja volje u smislu hipobulije ili abulije (sniženja do gašenja voljne delatnosti). Depresivni bolesnik je bez energije i nesposoban da završi brojne obaveze koje ima i koje je do tada lako i brzo obavljao. Radi sa teretom i poslove ostavlja nezavršene, što pacijenti pogrešno tumače nekim fizičkim oboljenjem. Ponašanje je karakteristično- zavisnost od drugih, socijalno povlačenje, psihomotorna usporenost, ponekad agitacija. Sniženi su svi vitalni dinamizmi, prisutan je osećaj beznadežnosti, a zavisnost od drugih osoba usled slabljenja voljne delatnosti pojačava utisak kod pacijenta da je na teretu ljudima oko sebe, što dovodi do narastanja osećaja krivice. Moguća je i pojava depresivnog stupora, odsustva svake inicijative, odsustvo želje i potrebe za uzimanjem hrane i za verbalnom komunikacijom. Za depresiju je karakteristična psihomotorna retardacija, usporenost motornih kretnji (ali je moguća i agitacija). Takvu depresiju nazivamo inhibovanom depresijom (ako predominira agitacija tada se naziva agitirana depresija). Prisutan je uočljiv gubitak energije i zamor gotovo svakog dana, bolesnik se žali da nema volje ni energije ni za obavljane najelementarnijih poslova. Po ceo dan sedi ili leži, zapostavlja spoljni izgled, spontano često ne progovara ni reč.

8 i 9) Svest i inteligencija – svest nije oštećena, orijentacija je očuvana. Inteligencija i fond znanja nisu oštećeni (depresivna psihoza ne vodi u demenciju).

10) Kritičnost – bolesnici su veoma kritični u odnosu na okolinu, čak i potencirano (strog Superego), što može imati negativne reperkusije.

11) Uvid (uviđavnost) u bolest – postoji dobar uvid bolesnika u svoje stanje i saznanje da je bolestan. Vremenom hronični bolesnici prepoznaju ulazak u “minus fazu” i, budući da je obično mučno doživljavaju, sami blagovremeno traže pomoć.

12) Vegetativna simptomatologija – uobičajene su žalbe depresivnih bolesnika na brojne telesne simptome (bolovi u leđima, gastrointestinalne tegobe– naročito kod maskirane depresije).

Vegetativna simptomatologija je ponekad takođe izražena:

usporen puls (ako ne dominira osećanje

straha)

oslabljena sekrecija pljuvačke i suza

usporen motilitet organa za varenje sa

gotovo obaveznom opstipacijom

vaskularni poremećaji u vidu cijanoza i

                                                hladnoće ekstremiteta

gubitak menstruacije ili poremećaj

                                                menstruacionog ciklusa

Shizoidni poremećaj ličnosti

Shizoidni poremećaj ličnosti je PL koji se karakteriše gubitkom interesovanja za socijalne relacije, tendencijom ka usamljeničkom životnom stilu i emocionalnom hladnoćom. U poredjenju sa ostalim tipovima PL relativno je redak; prevalenca u opštoj populaciji je ispod 1%, pri čemu je distribucija po polu 2:1 u “korist” muškaraca.

Shizoidnu ličnost karakteriše:

  1. Nesposobnost da se sklope bliska, intimna prijateljstva, što ih opredeljuje ka aktivnostima tipičnim za usamljenički način života (obično imaju jednog ili nijednog bliskog prijatelja, jer pokazuju nedostatak smisla za poverljive odnose sa drugima)
  2. Teškoće u ekspresiji odgovarajućih emocionalnih odgovora (besa, radosti), sa predominacijom emocionalne hladnoće i zaravnjenog afekta (hipotimije)
  3. Izražena sklonost maštanju i introspekciji uz malo ili nimalo aktivnosti koje stvaraju osećaj zadovoljstva (naročito smanjeno interesovanje za seksualne aktivnosti sa drugim osobama)

Pacijenti su stidljivi, bojažljivi, plašljivi, izbegavaju socijalne aktivnosti i kontakte sa drugim osobama (kontakt pogledom). Nemaju kapacitet za ispoljavanje agresivnosti i besa. Neki pokazuju pasivno – agresivne tendencije. Čest mehanizam odbrane je fantazija.  Sadržaji su obično stereotipni uz gubitak imaginacije i raznovrsnosti. Ponekada ispoljavaju znake autističnog mišljenja (daju naročito značenje rečima i situacijama), ali bez gubitka sposobnosti prepoznavanja realiteta. Pacijenti pokazuju čitav spektar ekscentričnosti i ćudljivosti (izražena je neosetljivost za važeće socijalne norme i pravila). Ponekad uživaju u , za njih specijalnim sktivnostima u kojima mogu dati značajne civilizacijske doprinose (fasciniraju ih metafizičke konstrukcije).

Ostale karakteristike shizoidne ličnosti su: emocionalna hladnoća, ravnodušnost ili zaravnjen afekt, neosteljivost ili preterana osetljivost, zatvorenost, nepotrebna opreznost, sebičnost, nepoverljivost, ravnodušnost na pohvale ili kritike. Ponekad je ovaj poremećaj teško diferencirati od shizofrenije (dg olakšava prisustvo primarnih simptoma Sch i relativno obeležen početak oboljenja).

Teže je povući razliku izmedju zdravih introvertovanih osoba i shizoidne ličnosti. Introverti su takodje stidljivi, bojažljivi, sli mogu imati bliska, intimna prijateljstva, mogu na odgovarajući način ispoljavati emocije, dok shizoidne osobe nemaju sposobnost ispoljavanja toplih, nežnih osećanja kao i osećanja ljutnje prema drugima.

U slučaju superpozicije situacionih problema i konflikata moguća je pojava anksioznosti.

Socijalna fobija

Definicija

 Socijalna fobija je oblik stanja straha koji se karakteriše postojanjem stalnog, intenzivnog i nelogičnog straha izazvanog stavovima, pojavom i ponašanjem drugih ljudi, koji mogu osobu ispitivački da posmatraju, da je ponize ili povrede, ili , pak u čijem će prisustvu ona učiniti nešto nepristojno ili neprijatno.

Oboleli doživljavaju strah kada treba da jedu, piju ili hodaju pred drugima  ili budu u centru pažnje; kada misle da će ispasti smešni, neinteligentni ili neobrazovani; kada treba da ostvare kontakt sa osobom suprotnog pola ili autoritetom; kada treba da polažu ispit; kada treba da pevaju, recituju, sviraju, glume pred publikom; kada misle da ih drugi kritički procenjuju ; kada osećaju da će pred drugima da pocrvene; kada se previše brinu za svoj izgled.

            Ovako doživljen strah goni obolele da izbegavaju ove situacije i aktivnosti što dovodi do razvoja ponašanja izbegavanja. Oboleli oseća da je njihov strah bezrazložan i nelogičan , ali ne nalaze način da mu se suprotstave.

            Socijalna fobija se ispoljava na dva načina: kao fokalna ili diskretna, kada je povezana samo sa jednim oblikom straha i kao difuzna, koju karakteriše skup socijalnih strahova.

Precizno odredjenje sadržaja i obima socijalne fobije uključujuje i sledeće pojmove: stidljivost, nedostatak socijalnih veština, socijalna disfunkcionalnost, težnja ka usamljivanju i izolaciji.

Epidemiologija

            Studije ukazuju na značajnu razliku u zastupljenosti fobija koja je u zapadnoj kulturi znatno viša, što bi se moglo objasniti kulturnim razlikama u shvatanju socijalnog straha.

Pol Mada se dugo mislilo da je češća kod osoba muškog pola, najnovija istraživanja pokazuju da se ona češće javlja kod žena.

Godine početka su preadolescencija i adolescencija . Raniji početak, pre 10-te godine je zabeležen u 40% slučajeva. U 95% slučajeva početak je pre i oko dvadesete godine (izmedju 13 i 26.te godine).

Bračno stanje češće neoženjeni tj, neudate.

Stepen obrazovanja  Različita istraživanja su došla do različitih rezultata.

Suicidalnost Kod sociofobičnih pacijenata postoji povišen rizik od suicida.

Osiromašenje visoko izraženo

Etiologija

Klasična psihoanalitička teorija

hFrojd se nije previše bavio socijalnim strahom, ali ga je povezivao sa sa funkcijom superega i stidom, specifičnim osećanjem koje potiče od obrazaca primitivnih refleksa, slično osećaju krivice. Vezu socijalnog straha sa superegom razradili su njegovi sledbenici, determinišući dva oblika: autonoman i heteronoman.

Heteronomni strah nastaje kao proizvod vaspitanja dece bez ustaljenih normi, nedosledno, uz prisutnu neodlučnost vaspitača. Takav superego ne zahteva od Ega da se ponaša na odgovarajući način, već u skladu sa onim što se od njega očekuje. U takvim okolnostima, deca nisu u stanju predvideti koje ponašanje će im doneti naklonost roditelja, odbijaju da razlikuju dobro od rdjavog ponašanja i tako se prilagodjavaju trenutnim zahtevima. Na ovaj način se formira patološka struktura superega.

            Fenihel  1946. definisao socijalni strah kao kao svestan strah koji je u povezan sa kritikom, proganjanjem i kaznom.Obolela osoba pridaje preveliki značaj reakcijama okoline i odnosima sa drugim ljudima. Fenihel podvlači da socijalni strah ima logičnu komponentu . Psihički zdrava osoba predvidja kako će okolina da reaguje i teži da reakcije superega  zameni prikladnijim. Istovremeno, ona razvija novu logičku projekciju superega u spoljašnji svet. Stoga je logična komponenta socijalnog straha, uvek normalna. Odstupanja od normalnog nastaju onda kada je osoba nesposobna da predvidja reakcije i ponašanja drugih iz okoline, zbog čega pomračuje sve objektne relacije.

Topografski, Fenihel je socijalni strah je locirao izmedju straha od kastracije ili gubitka ljubavi , sa jedne i rdjave savesti odraslih, sa druge strane. To bi značilo da je socijalni strah razvojni fenomen koji je u najužoj vezi sa: stidom, oralnošću i dominacijom, egzibicionizmom i uretralnim erotizmom, ambivalencijom i agresivnošću i najzad, patološkom strukturom Superega.

Savremene psihodinamske teorije

            Psihoanaliza nikada nije socijalni strah posmatrala kao interpersonalni i društveni problem. Bolwby je pošao od postavke da su ljudi u osnovi društvena bića i po njemu, i novorodjenče poseduje biološku obdarenost za razvoj niza ponašanja koja olakšavaju vezivanje u cilju olakšavanja preživljavanja.

            Suština ove teorije svodi se na tvrdnju da se iskustvo sa zaštitnikom iz ranog detinjstva internalizuje u obliku objektnih odnosa ili interpersonalnih shema. Kvalitet i postojanost ranih odnosa formira jezgro kasnijih objektnih odnosa. Poremećaj objektnih odnosa može da uslovi povišenu ranjivost i spremnost za reagovanje strepnjom i strahom.

Savremeni autori dinamske orjentacije Cloitre i Shear u teoriji nazvanoj odbrana/sigurnost  iznose postavku da socijalni strah nastaje kada dva biološka i komplementarna sistema u funkciji preživljavanja, sistem odbrane i sistem sigurnosti, ne funkcionišu skladno i efikasno. Socijalno anksiozna osoba preterano aktivira sistem odbrane, a nedovoljno koristi sistem sigurnosti.

Kognitivno-bihevioralne teorije

            Nastanak socijalnog straha objašnjavaju ranim traumatskim iskustvom u socijalnim situacijama ; javnom nastupanju; nedostatkom socijalnih veština; pogrešnim saznajnim procesima; specifičnim naslednim činiocima.

Teorije uslovljavanja po ovoj teoriji, različiti predmeti i situacije mogu da steknu sposobnost da izazovu strah udruživanjem sa nekim bolnim dogadjajem.

Hipoteze o nedostatku socijalnih veština Po ovoj teoriji, neuspeh u ostvarivanju pozitivnih učinaka u socijalnim situacijama povlači za sobom negativne procene od strane drugih i posledični doživljaj neprijatnosti i straha.

Teorije socijalnog učenja  po kojoj se učenje ne odvija toliko kroz direktno sparivanje nadražaja sa izvesnim negativnim posledicama već preko uzora ili učenja posmatranjem.

Kognitivne teorije sugerišu da socijalna fobija ima jednu kognitivnu komponentu, strah od negativne procene, koja je centralni etiološki činilac.

Beck smatra da oboleli od socijalne fobije doživljavaju strah zato što se drže pogrešnih uverenja ili disfunkcionalnih pretpostavki. Do ovih pogrešnih saznanja oni su došli kroz interakcije sa averzivnim dogadjajima, nedostatka socijalnih veština i stavova koji nisu prilagodjeni okolnostima iz realnosti.

Teorije o porodičnim odnosima u kojima je odnos roditelji/deca ; zapostavljena ili prezaštićena deca ; hladni, odbacujući roditelji , ali i prezaštićujući, posebno majka.

Takodje su značajni obrasci ponašanja u porodičnoj sredini: zatvorenost, stroga hijerarhija, nepodržavanje mladih u donošenju odluka i prilikom javnih nastupa, što dovodi do socijalnog straha, povlačenja i nekad  prave izolacije.

Biološki modeli

  1. Naslednost
  • Studije porodica
  • Studije na blizancima
  1. Neurobiologija
  • Bihemijska
  • Psihoendokrinološka istraživanja

 

Klinička slika

Može biti veoma raznovrsna. Osnovni sadržaj čini strah koji ima fobična svojstva i karakteriše se subjektivnim, telesnim i ponašajnim simptomima. Subjektivno, oboleli svesno doživljava strah kada ostvaruje kontakt sa drugim ljudima u okviru različitih socijalnih situacija.

Telesne manifestacije: lupanje srca, drhtanje, znojenje, crvenjenje, što je posledica hiperaktivnosti autonomnog nervnog sistema.

Bihevioralno: izbegavanje kao posledica straha od straha, što vodi usamljivanju i izolaciji.

Socijalnu fobiju karakteriše posebna organizacija ličnosti:stidljivost, povučenost, nesigurnost, stalno nezadovoljstvo sobom, nesigurnost, nisko samovrednovanje.

Opšte socijalne fobije

U ovu grupu spadaju:

  • Ekstramna socijalna stidljivost podrazumeva stidljivost i nedostatak samopouzdanja u raznim socijalnim situacijama, što je uzrok osiromašenja kvaliteta života
  • Strah od ljudi predstavlja intenzivan strah od kontakta sa drugim ljudima praćen razvojem ponašanja izbegavanja
  • Strah od osoba suprotnog pola je varijetet straha od ljudi; češći kod osoba muškog pola;

Strah od gubitka kontrole

Ovde se radi o strahu od gubitka kontrole, posebno telesne, čest je simptom u okviru reagovanja strahom uopšte. Najčešći oblici ovog straha povezani su sa: gubitkom svesti i padom na ulici, telesnom slabošću, mukom i povraćanjem pred drugima, gubitkom kontrole nad fiziološkim radnjama (mokrenje, defekacija) , naročito u situacijama koje su neprilične.

Strah od pogleda i kritičke procene

            Ovo je jedan od osnovnih strahova i veruje se da je urodjen oblik straha. Strah potiče od saznanja da je osoba otkrivena, odnosno da drugi prodire u njenu fizičku intimu.

Strah od javnog nastupa

            Predstavlja strah velikog intenziteta  u situaciji (ili pri pomisli na takve situacije) u kojoj osoba biva kritički procenjivana od strane drugih osoba.

Strah od crvenjenja

Predstavlja varijetet opšte socijalne stidljivosti i česta je kod mladjih osoba oba pola. Obolela osoba crveni i u banalnim situacijama, kada je izložena pogledima drugih ljudi. Pri tome, osoba se ne plaši samog crvenjenja , već efekata koje ono proizvodi na druge osobe, zbog čega se oseća nelagodno, napeto i rado bi pobegla iz takve situacije. Ovaj oblik straha se retko javlja izolovano. Uglavnom je u sklopu: morbidne stidljivosti, straha od samog sebe, osećaja inferiornosti i krivice, kod narcističke ili paranoidno organizovane ličnosti.

Strah da izgled tela nije u redu

Ovaj oblik straha može dobiti oblik socijalne fobije kada ga je teško razlikovati od dismorfofobije. Ove osobe strahuju da su previše debele, mršave, brinu zbog izgleda svog nosa, ušiju , ćelavosti, veličine grudi, nogu, maljavosti…

Stah od otkrivanja sopstvene inferiornosti

Povezuje se  sa strahom od jedenja , pijenja, govorenja , pisanja, telefoniranja pred drugim osobama.

Strah od ispita

U vezi je sa opštom socijalnom stidljivošću i socijalnim strahom od otkrivanja sopstvene inferiornosti.

Strah od pozornice ili javnog nastupa umetnika

Može biti praćen telesnim simptomima.

 Komorbiditet i komplikacije

  • Panični poremećaj, agorafobija, specifične fobije
  • Poremećaji ličnosti : anksiozni, izbegavajući, paranoidni, shizoidni
  • Bolesti zavisnosti: alkoholizam, zloupotreba PAS
  • Velika depresija

Dijagnoza

    1. Psihološki, bihejvioralni ili vegetativni simptomi moraju da budu primarne manifestacije straha
    2. Strah mora da bude ograničen na posebne socijalne situacije
    3. Izbegavanje fobične situacije mora da bude izražena odlika
      • Uključuje se antropofobija i socijalna neuroza

Tok i prognoza

            Početak je tipičan i povezuje se sa preadolescencijom i adolescencijom. Karakteristični simptomi i oblici ponašanja se postepeno ispoljavaju i ustaljuju, sa tendencijom da dugo traju i postanu hronični, bez spontanih poboljšanja ili oporavaka.

Varijante toka socijalne fobije:

  • Stalno isti 43.6%
  • Stalno pogoršavajući 10.3%
  • Fluktuirajući  25.6%
  • Fazični 20.5%
  • Poboljšavajući 0%

Prognoza je nepovoljna, naročito u situacijama kada se razviju komorbidni poremećaji i komplikacije.

Lečenje

            Do sada nije izgradjen jedinstven terapijski pristup u lečenju.

Autizam – spektar autističnog poremećaja

Spektar autističnog poremećaja ( Autism spectrum disorders-ASD) je termin koji se u literaturi pojavljuje u  zadnje dve decenije i koji označava  grupu poremećaja  koji imaju zajednička principalna ispoljavanja ali izražena u različitom stepenu.On reprezentuje tri poremećaja iz grupe pervazivnih razvojnih poremećaja i to: dečji autizam, Aspergerov sindrom i nespecifikovani pervazivni poremećaj.

Razlozi za izdvajanje i grupisanje ova tri poremećaja su sadržani u činjenici da se radi o poremećajima  čija su elementarna bihejvioralna ispoljavanja ( klinička slika) zajednička i relativno dobro definisana, iako stepen  izraženosti tih ispoljavanja  može varirati u različitom obimu. Upravo te varijacije u prisustvu i stepenu izraženosti krucijalnih  kliničkih karakteristika čine jedan spektar na skali autističnog poremećaja.                                                                                                                                                                                          

Ujedno, termin Spektar autističnog poremećaja jasno odslikava sadašnje shvatanje i razumevanje autističnog poremećaja i on je jedan novi koncept koji je prihvaćen u ovoj oblasti.

Naime, bazično se radi o klinčkim ispoljavanjima koja odgovaraju kliničkoj slici dečjeg autizma, onog istog koji je prvi opisao 1943. godine  Leo Kaner  kada je izdvojio, u grupi mentalno retardirane dece, jedanaestoro dece koja su pokazivala “čudnu izolovanost i ekstremnu udaljenost”. Ali tu isto tako spada i poremećaj koji je austrijski psihijatar Hans Asperger 1944. izdvojio opisujući, u okviru dečjeg autizma, decu čije su kognitivne sposobnosti i verbalne veštine bile na mnogo višem nivou. Ovaj entitet je po njemu i dobio ime Aspergerov sindrom.

Treba reći da se shvatanje i razumevanje poremećaja menjalo kroz vreme u skladu sa stepenom znanja i saznanja o samom poremećaju ali i preovlađujućim doktrinama.

Dugo je dečji autizam bio “ smešten”  u grupu psihotičnih poremećaja u detinjstvu.

Istini za volju treba reći da se dečji autizam, kao poseban klinički entitet, prvi put izdvaja tek 1980. kada Savet Nacionalnog Američkog udruženja za autizam predlaže, a DSM-III klasifikacija promoviše, bitno različit konceptualni pristup. Dečji autizam se od tada (i danas) shvata i razmatra, ne kao psihoza, već kao oboljenje čiju suštinu čine oštećenja toka normalnih razvojnih procesa u socijalnoj, kognitivnoj i psihološkoj sferi. Drugim rečima, dečji autizam je razvojni pervazivni poremećaj.

Svi  “granični” slučajevi, u smislu nepotpune kliničke slike ( zadovoljavanja dijagnostičkih kriterijuma) ili udruženosti sa drugim poremećajima ( komorbiditet), od 1987. godine ( u  DSM III-R) se klasifikuju kao nespecifikovani autistični poremećaj.

Aspergerov sindrom, kao poseban entitet  dobija “ pravo građanstva”  tek 1994. godine.

Iako su  danas, još uvek, u obe najznačajnije svetske klasifikacije  ( Međunarodna klasifikacija bolesti i poremećaja- ICD-10 i DSM-IV-R), ovi poremećaji u grupi pervazivnih razvojnih poremećaja ( sa Rettovim sindromom i dezintegrativnim poremećajem) jasno se vidi intencija njihovog grupisanja u okviru jednog kontinuuma na skali autističnog poremećaja. Ovakav koncept ima svoje jasne implikacije u odnosu na dijagnostiku i terapijski pristup.

KLINIČKA SLIKA  spektra autističnog poremećaja

Spektar autističnog poremećaja je bihejvioralni fenotip definisan kliničkom slikom. Zato se on i dijagnostikuje kao bihejvioralni poremećaj.

Treba naglasiti da su u ovom grupisanju u spektar  autističnog poremećaja  uključeni ekstremno heterogeni fenotipovi sa nejasnoćama i različitim stepenovima izraženosti i to posebno u srednjem  delu spektruma.

Suštinu ispoljenih bihejvioralnih poremećaja čini nesposobnost za recipročne odnose ili komunikaciju sa ostalim humanim bićima na način na koji je to normalno ili uobičajeno.

”Srž” poremećaja  čini:

  • kvalitativno oštećenje socijalnih interakcija,
  • kvalitativno oštećenje u komunikaciji,
  • restriktivni repetitivni i streotipni obrazci ponašanja, interesa i aktivnosti

Raščlanjeno na elemente,u kliničkoj praksi, to znači sledeće:

a)Kvalitativna oštećenja u recipročnim socio-emocionalnim reakcijama

Kod ove dece postoji odsustvo svesti o prisustvu ili osećanjima drugih; “ne primećuje” druge ili ih tretira kao delove nameštaja; osobe koristi pasivno za zadovoljavanje svojih potreba, nema interesa za drugu decu, ne učestvuje u igri ili drugu decu uključuje kao “mehaničke dodatke”; ne registruje osećanja drugih (tugu, radost); pokazuje odsustvo emocionalnih odgovora na poruke drugih. Kod ove dece ne postoji ili je oštećena sposobnost imitacije (ne zna da maše za pozdrav, mehanički imitira tuđe radnje van konteksta).

b)Kvalitativna oštećenja u verbalnoj i neverbalnoj komunikaciji

Može postojati odsustvo komunikacije na bilo koji način (mimika, gestovi, govorni jezik) i/ili upadljivo abnormalna neverbalna komunikacija, bez korišćenja pogleda “oči u oči”, bez mimičkog izražavanja, položaja tela ili gestova koji iniciraju ili moduliraju socijalne interakcije. Ako je govor prisutan postoje jasne abnormalnosti u produkciji govora (uključujući jačinu, visinu, ritam, intonaciju npr. piskav glas, zapitkujuća melodija i sl.); u formi i sadržaju (postoji puno stereotipija i repetitivnog korišćenja govora – eholalije i metalalije; govor je u trećem licu, postoji idiosinkratičko korišćenje reči i fraza.), nesposobnost da započne ili nastavi konverzaciju sa drugim osobama uprkos očuvanom govoru.

  1. c) Upadljivo sužen repertoar aktivnosti i interesa i repetativni i streotipni obrazci ponašanja

Kod ove dece postoje vrlo ograničeni interesi npr. interes za datume, red vožnje, telefonski imenik. Prisutno je bezrazložno insistiranje na održavanju rutine u detaljima (mora se ići isključivo istim putem u obdanište, prodavnicu) i pojava izrazite uznemirenosti pri najmanjoj promeni u okruženju (promena mesta lampe, vazne). Evidentno je odsustvo imaginacije u igri. Igra je stereotipna, često repetitivna, pa i bizarna. Zapaža se fascinacija (trajna preokupacija) delovima objekata ili dodirivanjem neobičnih predmeta (npr. satima mogu da vrlo vešto okreću poklopac od šerpe, neki šraf ili da dodiruju teksturu na materijalu). Karakteristične su motorne stereotipije: stereotipni bizarni pokreti ruku u vidu lupkanja, pljeskanja ili lepršanja, ili čitavog tela kao njihanje, poskakivanje, uvijanje

Ovo su elementi kliničke slike ali i dijagnostički kriterijumi za dečji autizam. Svi ovi simptomi (a, b, c) moraju biti prisutni ali stepen njihove izraženosti varira od slučaja do slučaja, i to je ono što uslovljava varijacije u ispoljavanju poremećaja.

Pored ovih specifičnih dijagnostičkih kriterijuma autistična deca imaju i čitav niz nespecifičnih problema kao što su: strahovi, poremećaji spavanja i ishrane, napadi besa, agresivnost, posebno samoagresivnost.

Svakako najznačajnije ”dodatno” koegzistirajuće stanje ali koje ne čini  srž poremećaja  su kognitivni deficiti( opšte usporenje razvoja, intelektualne nesposobnosti), razlike u sposobnosti učenja i rascepljene/savant veštine. Intelektualne sposobnosti dece sa autizmom variraju u širokom rasponu od onih normalnih (mereno neverbalnim tehnikama) do onih čiji je intelektualni razvoj teško poremećen.  Pitanje kognitivnih deficita  posebno mentalne retardacije je aktuelizovano 90tih prošlog veka. Naime stavovi o tome da preko 90% dece sa ovim poremećajem pokazuje usporenje mentalnog  razvoja su unekoliko  dovedeni u pitanje rezultatima poslednjih studija koje su pokazale da je ovaj % ispod 50 i da se zapravo radi o teškoćama procene kognitivnih sposobnosti ove dece (pitanje prilagođenosti instrumenata procene i  profesionalnog treninga), s tim da se ne sme zaboraviti da osobe sa Aspergerovim sindromom, po definiciji, karakteriše normalna inteligencija. Kako neka deca sa teško oštećenim intelektualnim razvojem mogu pokazivati “čudna ostrvca” sposobnosti gde funkcionišu iznad svog opšteg kognitivnog nivoa smatra se da kognitivne sposobnosti dece sa autizmom ne prate uobičajeni razvojni tok.

 U 1/3 dece obolele od autizma se, u toku detinjstva ili adolescencije, javlja epilepsija. Neurološki i somatski nalazi kod ove dece su u granicama normale.

 

Dijagnostički kriterijumi ( prema DSM-IVR) 

Dečji autizam -pervazivni razvojni poremećaj

  1. A) 1.Kvalitativno oštećenje socijalnih interakcija koje se manifestuje kao neko od sledećih:
  1. a) upadljivo oštećenje u korišćenju multiplih neverbalnih ponašanja kao što su kontakt oči u oči, facijalna ekspresija, telesno držanje i gestovi koji regulišu socijalne i nterakcije.
  2. b) odsustvo razvoja urzrasno adekvatnih vršnjačkih odnosa
  3. c) odsustvo spontanosti za uključivanje u zajedničke igre, razmenu interesa ili druženje sa ostalim ljudima
  4. d) odsustvo socijalne ili emocionalne razmene

2.Kvalitativno oštećenje u komunikaciji koje se manifestuje kao  neko od sledećih :

a)usporen razvoj ili potpuno odsustvo razvoja govora ( koje nije udruženo kompenzovanim alternativnim načinima komunikacije kao što su gestovi ili mimika)

b)kod osoba koje imaju adekvatan govor, jasno oštećenje sposobnosti da iniciraju ili održavaju komunikaciju sa drugima

c)stereotipni i repetitivni ili idiosinkratičkigovor

d)odsustvo uzrasno adekvatne spontane ili imitativne igre

  1. 3. Restriktivni repetitivni i stereotipni obrazci ponašanja, interesa i aktivnosti kao neki od sledećih :
  2. a) neuobičajena preokupacija sa jednim ili više stereotipnih i restriktivnih obrazaca interesovanja koja su abnormalna po intenzitetu ili predmetu interesovanja
  3. b) nefleksibilna vezanost za specifične, nefunkcionalne rutine ili rituale
  4. c) stereotipni i repetitivni motorni manirizmi ( npr. lepršanje rukama, njihanje celog tela)
  5. d) stalna perokupiranost delovima objekata
  6. Usporenje ili abnormalno funkcionisanje u svakoj od ovih area, sa početkom pre 3 godine života u : (1) socijalnim interakcijama, (2) korišćenju jezika u svrhe komunikacije, (3)simboličnoj ili imaginativnoj igri
  7. Poremećaj se ne uklapa u Retov sindrom ili dečji dizentegrativni poremećaj

 

Dijagnostički kriterijumi ( prema DSM-IVR)

Aspergerov sindrom

  1. Kvalitativno oštećenje socijalnih interakcija koje se manifestuje kao neko od sledećih:

1) upadljivo oštećenje u korišćenju multiplih neverbalnih ponašanja kao što su  kontakt oči u oči, facijalna ekspresija, telesno držanje i gestovi koji regulišu socijalne i nterakcije.

2) odsustvo razvoja uzrasno adekvatnih  vršnjačkih odnosa

3) odsustvo spontanosti za uključivanje u zajedničke igre, razmenu interesa ili druženje sa ostalim ljudima

4) odsustvo socijalne ili emocionalne razmene

B.Restriktivni repetitivni i stereotipni obrazci ponašanja, interesa i aktivnosti kao neki od sledećih :

  1. a) neuobičajena preokupacija sa jednim ili više stereotipnih i restriktivnih obrazaca interesovanja koja su abnormalna po intenzitetu ili predmetu interesovanja
  2. b) nefleksibilna vezanost za specifične, nefunkcionalne rutine ili rituale
  3. c) stereotipni i repetitivni motorni manirizmi ( npr. lepršanje rukama, njihanje celog tela)
  4. d) stalna perokupiranost delovima objekata
  5. Poremećaj uzrokuje klinički značajno oštećenje u socijalnoj, okupacionoj i ostalim značajnim oblastima funkcionisanja
  6. Nema klinički značajnog usporenja u razvoju jezika
  7. Nema klinički značajnog zaostajanja u kognitivnom razvoju ili razvoju razvojno adekvatnih veština samopomoći, adaptivnog ponašanja i radoznalosti u vezi školske sredine
  8. Kriterijumi se ne mogu primeniti za drugi specifični pervazivni razvojni porremećaj ili shizofreniju.

Patološko laganje

Svi mi smo nekada nekog slagali, i te laži su imale neki specifičan cilj – postizanje određene koristi ili izbegavanje …

Sve što bi trebalo da znate o REBT psihoterapiji

Kao primer savremenog psihoterapijskog pristupa daćemo osnove Racionalno emotivne bihevioralne terapije – REBT (Rational …

Prokrastinacija i odlaganje – uzroci

Prokrastinacija znači odlaganje nečeg neprijatnog. Prokrastinacija je izbegavajuće ponašanje koje ima za posledicu sabotiranje …