Raniji nazivi ovog poremećaja: poremećaji afektiviteta, afektivne psihoze, manično-depresivne psihoze isl.

Dok većina ljudi povremeno doživljava epizode tuge, u zavisnosti od njihove ličnosti i stila života, klinička depresija je mnogo teža i trajnija od ovih prolaznih epizoda. Bolesnici se razlikuju po specifičnim manifestovanim simptomima. Kod nekih bolesnika simptomi su pretežno neurovegetativnog tipa, sa poricanjem osećanja tuge. Ostali se mogu u početku žaliti na egzistencijalni strah i kasnije priznati postojanje drugih simptoma. Bolesnik često može i minimizirati simptome ili ih vezivati za specifičan događaj u životu. U nekim slučajevima članovi porodice mogu prvi da primete simptome, dok ih sam bolesnik poriče. Društvena i profesionalna disfunkcija i depresivni simptomi ne moraju se uvek poklapati. Individualne varijacije zahtevaju od kliničara da izvrši sveobuhvatnu procenu svakog bolesnika sa potencijalnim afektivnim poremećajem. Visoka učestalost depresije, ozbiljan morbiditet u vidu samoubistva, kao i potencijalna korist od lečenja samo podvlače ovu potrebu.

Osnovni simptom – iz grupe psihičkih funkcija dominantno je oštećenje emocija, naročito raspoloženja, u smislu hipertimije (patološki povišenog afektivnog reagovanja), tj. misli se na bolesnu tugu – depresiju, ili bolesnu veselost – euforiju. Izraz patološki se koristi zato što ne postoji razumljiv razlog za manično, odnosno depresivno raspoloženje.

Raspoloženje predstavlja trajni emocionalni ton koji se javlja na normalnom kontinuumu od tužnog do sretnog.

Kod poremećaja raspoloženja na nivou psihoza, mehanizam otuđenja od realiteta je na bazi poremećenog raspoloženja, koje tako snažno utiče na kognitivne funkcije da dovodi do “gubitka testa realnosti” (pod uticajem bolesnog raspoloženja pogrešno se tumači realnost).

Većina autora se, vezano za klasifikaciju ovih oboljenja, slaže da se može govoriti o bipolarnom afektivnom poremećaju, o maničnoj epizodi odn. unipolarnoj maniji, i o izolovanim različitim modalitetima depresivnog ispoljavanja.

OPŠTE KARAKTERISTIKE BIPOLARNOG POREMEĆAJA RASPOLOŽENJA SU:

1) Dominira oštećenje emocija, iz koga su proistekla oštećenja ostalih psihičkih funkcija (pažnje, mišljenja, nagona, volje)

2) Periodičnost javljanja i smenjivanja faza depresije i manije. Manične epizode obično počinju naglo, traju između 2 nedelje i 4-5 meseci (srednje trajanje oko 5-10 nedelja). Depresije imaju tendenciju da traju duže (srednja dužina oko 19 nedelja), iako retko duže od jedne godine, osim kod starih osoba. Epizode obe vrste često slede stresne životne događaje. Učestalost epizoda i obrazac remisija i pogoršanja su vrlo varijabilni, iako remisije pokazuju tendenciju skraćivanja tokom vremena, a faze depresije postaju duže i češće nakon srednjeg doba. Ipak treba naglasiti da 1/3 teških depresija nema recidiva, a 20-30% bolesnika nema kompletnu remisiju.

3) Oboljenje je endogeno. Hereditarni faktor je vrlo naglašen.

4) Ne dovodi do intelektualnog propadanja u vidu demencije.

KLINIČKA SLIKA:

1. A) MANIA (manična faza bipolarnog poremećaja raspoloženja)

Manični sindrom karakteriše poremećaj nekoliko psihičkih funkcija:

1) Emocije – postoji povišeno raspoloženje (hipertimija) u smislu bezrazložne veselosti i razdraganosti (euforije). Ona se izražava kroz spremnost za pesmu, smeh, šalu, opscene viceve. Manični bolesnik ima brze i nagle pokrete, sjajne oči, živu mimiku koja odaje veselo raspoloženje. Kod žena ponekad postoji napadno šminkanje. Upadljiva je psihoaktivnost i ubrzan psihomotilitet. To su osobe koje su stalno u pokretu, uvek spremne za akciju, šalu, razgovor. Raspoloženje se ponekad menja od euforije, nerealnog optimizma, i radosti ka oduševljenju i egzaltaciji sve do stepena ekstaze, a može da pokaže i transformaciju ka ljutnji i besu. Do tada ugodni za atmosferu na odeljenju, ovi pacijenti postaju veoma neugodni, neprijatni i “dosadni” zbog povremene srdžbe, disforije, stalne uznemirenosti, neprestanog pokreta i govora. Gubitak inhibicije i unutrašnje kontrole neretko dovodi pacijenta do promiskuiteta, zloupotrebe alkohola i psihoaktivnih supstanci, a oslabljena kontrola se ogleda i u preferiranju potencijalno opasnih radnji, poput brze i neoprezne vožnje. Ako mu se neko suprotstavi tada je sarkastičan, hostilan, optužuje, sve do stepena fizičke agresije.

Na bazi poremećenih emocija poremećene su i ostale funkcije.

2) Mišljenje – poremećeno je po formi i sadržaju. Misaoni tok je veoma ubrzan, javljaju se bujice ideja, ideje im beže (fuga idearum). Govor je neprekidan i ubrzan (logorea), reči prosto ne stignu da prate misli. Bolesnik brzo prelazi sa ideje na ideju, i često u govoru ne završava misao. Ovaj “beg ideja” ili nepovezano mišljenje (“salata od reči“) se razlikuje od shizofrenog gubitka asocijacija po tome što beg ideja kod manije izgleda brži, ima se utisak da postoji izvestan pritisak nagomilanih misli, i ipak se može slediti povezanost misli i lanac asocijacija (pseudoinkoherencija mišljenja). Merenje govora maničnih bolesnika pokazuje da je impresija ubrzanog govora kod njih više posledica utiska o bolesnikovoj pokretljivosti i manirovanosti, nego broja izgovorenih reči u jedinici vremena. Asocijacije po zvučnosti dosta su česte (ponekad govore u stihovima, često rimuju). Mada nije pravilo, mišljenje može biti poremećeno i po sadržaju (blage ekspanzivne sumanute ideje, uglavnom vezane za samu ličnost – ideje povećane snage, privlačnosti, svemoći, veličine). Kada se pojave sumanute ideje, takva manija se obeležava kao manija sa psihotičnim simptomima.

3) Pažnja – pojačana vigilnost uz oslabljen tenacitet pažnje. Manični bolesnik je u stanju da brzo prenosi pažnju sa informacije na informaciju, da takoreći istovremeno razgovara sa više osoba (“dobacuje”), pri čemu nije u stanju da po potrebi svoju pažnju zadrži na zadatku dovoljno dugo. Sposobnost pasivne pažnje je veoma živa, pa bolesnici pojačano zapažaju i registruju skoro sve pojave iz svoje okoline.

4) Nagoni – sve vitalne funkcije su pojačane i ubrzane: pojačan je nagon za ishranom, ali bolesnik zbog preterane pokretljivosti obično gubi na težini; seksualni nagon je takođe pojačan, a ponekad su bolesnici neprijatni i neukusni u svojoj seksualnoj agresivnosti.

5) Volja – oštećena je utoliko što su bolesnici prepuni planova i akcija, ali usled nesposobnosti zadržavanja pažnje nijednu od započetih aktivnosti ne dovršavaju do kraja.

6,7,8) Opažanje, pamćenje i inteligencija – izuzetno su retki poremećaji opažanja u smislu iluzija i halucinacija. Pamćenje i inteligencija nisu oštećeni. Ponekad mogu nastati perceptivni poremećaji u smislu doživljavanja boja kao posebno živih (obično i lepih), preokupiranost finim detaljima na površinama ili u sastavu materijala i subjektivne hiperakuzije.

9) Svest – nije poremećena, osim u izuzetno teškim formama manije, tzv. delirantnoj maniji, kada usled nedovoljne ishrane, nespavanja i psihomotorne uznemirenosti nastupa povremeno i delirantno stanje. U delirantnoj maniji bolesnici su znatno više ekscitirani, često su agresivni, razbacuju predmete oko sebe, psuju, galame, a moguće su i pojave iluzija i halucinacija, kao i sumanutih ideja proganjanja. Ova teška forma manije zahteva intenzivni hospitalni tretman.

10) Kritičnost – ili odnos prema drugim licima, je znatno redukovana (preterana familijarnost, ne vođenje računa o potrebama drugih ljudi). Često se mnogima zamere, naročito u fazi prelaska raspoloženja iz euforije u ekscitaciju i disforiju (smanjena sposobnost emocionalne kontrole).

11) Uvid – ili uviđavnost u sopstveno stanje je veoma snižena. Bolesnici smatraju, naročito u početku bolesti, da nisu bolesni jer se “dobro osećaju”. Ne prihvataju uvek hospitalizaciju. Bolesnici gotovo po pravilu vole svoju maničnu fazu, a teško doživljavaju svoju depresivnu fazu i tada često sami traže pomoć.

12) San – spavanje je poremećeno u smislu pojave nesanice. Bolesnici mogu da ne spavaju danima, ili spavaju samo 2-3 sata. Njihova psihomotorna aktivnost u toku noći je gotovo jednaka aktivnosti u toku dana.

13) Vegetativni sistem – postoji vegetativna hiperaktivnost: rezistentnost na hladnoću, relativna mišićna nezamorljivost, blago povećanje mišićne snage, pojačano znojenje, povišena sekrecija. Česta je hipeaktivnost kardiovaskularnog sistema (ubrzan puls, blago povišen TA).

14) Rukopis – je karakterističan. Misli su često prekinute, piše se na bilo kakvom papiru, ispuštaju se slova. Rukopis je dopunjen raznim crtežima, šarama, pisanjem sa strane (marginalni rukopis).

Manični atak se pojavljuje realativno brzo, i već posle nedelju dana nakon javljanja prvih znakova bolesti razvija se klinička slika punog maničnog sindroma. U oko 50% slučajeva na maničnu fazu se neposredno nastavlja depresivna faza.

Druge forme manije:

1.     a) Hipomanija ima simptome manije, ali u znatno blažoj formi i kraćem trajanju od oko 4 dana. Ona se ponekad karakteriše samo povišenim optimizmom, intenzivnijim socijalnim aktivnostima, osećanjem dobre kondicije i fizičke i mentalne efikasnosti (završi i mnogo korisnih poslova), te naglo naraslim poverenjem u sopstvene snage i sposobnosti, usled čega se stvaraju nerealni planovi i preuzimaju nerealni poslovi. Može se pojaviti i pojačana sklonost ka uzimanju alkohola, povećana seksualna aktivnost, impulsivno sklapanje braka i upadanje u razne druge neželjene afere (preterana familijarnost, blaži stepen rasipanja novca).
2. b) Manija sa psihotičnim znacima se posebno šifrira, i to kada su jasno prisutne sumanute ideje (obično ideje veličine) i halucinacije, ili kada je prisutno potpuno nekontrolisano motorno ponašanje, odnosno nerazumljiv govor (salata od reči).
3. c) Akinetička manija (bez povišene aktivnosti) i neproduktivna manija (bez verbalne hiperproduktivnosti)
4. d) Delirantna manija

LEČENJE MANIČNOG SINDROMA:

Leči se kombinacijom sedativnih neuroleptika, u prvim nedeljama veće doze parenteralno, da bi se doze vremenom smanjivale i potpuno isključile. Tada ostaje samo litijum u punoj terapeutskoj koncentraciji (koncentracija u krvi od 1,0 – 1,5 meq). Nakon smirivanja maničnog ataka smanjuje se i doza litijuma na dozu održavanja (litemija od 0,6 – 1,0 meq, što se postiže sa oko 900 mg litijuma per os pro die). Kod izuzetno uznemirenih bolesnika daju se veće doze sedativnih neuroleptika (do 600 mg dnevno) na 6 sati. Može se pokušati i sa aplikacijom snažnih neuroleptika (haloperidol, flufenazin). Veliki broj autora savetuje davanje haloperidola odmah, bez drugih antipsihotika (počinje se sa 5 mg, doza se povećava do željenog rezultata u smirivanju bolesnika).

1. B) DEPRESIJA (depresivna faza bipolarnog poremećaja raspoloženja)

Depresivni sindrom karakterišu sledeći poremećaji:

1) Emocije – diminantan znak bolesti je postojanje depresivnog raspoloženja, tj. bezrazložne tuge, žalosti. Izgled bolesnika je karakterističan: bolno zamišljeno lice, potištenost izražena u borama (znak omege na čelu, spušteni uglovi usana, Veragutov nabor- dupli nabor na gornjem kapku), sklonost plaču, pognuto držanje. Pokreti postaju usporeni, beživotni, tromi (benigni stupor; za razliku od shizofrenog postoji prenos emocija i empatskog doživljavanja tuge). Lemanov trijas karakterističnih znakova: nesposobnost za radost, nesposobnost za doživljavanje ljubavi i nesposobnost za odlučivanje – neodlučnost. Bolesnik je brižan, nesrećan, potonuo, bez interesovanja za okolinu i zadovoljstva po bilo kom osnovu (anhedonija). Anksioznost je čest simptom, kao i razdražljivost i agitacija (nemirni pokreti).

2) Mišljenje – oštećeno je i po formi i po sadržaju. Misaoni tok je maksimalno usporen, sve do stepena zaustavljanja (opisuje se razlika u odnosu na shizofreni blok misli, koji podseća na branu koja naglo zaustavlja rečni tok, dok se kod depresije mišljenje postepeno zaustavlja, poput ulivanja reke u more). Odgovori su spori, sa produženim “reakcionim vremenom”, govor je tih, ponekad jedva čujan, sa dugim pauzama između reči i povremenim uzdasima. Plačni govor ili poseban “tembr” glasa (“tembr”- emocionalna obojenost glasa) karakterističan je kod onih bolesnika koji lako ne zaplaču (obično muškarci). Produbljivanjem depresije, bolesnik ne može više ni da zaplače, depresija postaje “suva”, što je znak ozboljne depresivne krize (po pitanju plača ponekad se depresije dele na vlažne i suve). U misaonom sadržaju prisutne su razne sumanute ideje depresivnog tipa (ideje samooptuživanja-autoakuzacije, grešnosti i bezvrednosti života). Bolesnici analiziraju svoju prošlost, falsifikuju u sećanju podatke o tome i izvlače zaključke o grešnosti. To je tzv. Bekov trijas: negativna interpretacija iskustva, negativna interpretacija Ja (selfa) i negativna očekivanja (pesimističan pogled na budućnost). Pesimistične misli se mogu podeliti na misli koje se odnose na sadašnjost, prošlost i budućnost. Negativno mišljenje bolesnika o sebi samom ukazuje na sniženje samopoštovanja, i to je ključni znak depresivne bolesti (tzv. kognitivna trijada: bezvrednost, beznadežnost i bespomoćnost). Bolesnik sebe smatra neadekvatnim, naročito u onim crtama u kojima je njegova karakterna struktura bila najvulnerabilnija, pa se pri tom javlja osećanje smanjenog samopouzdanja i stida. Stid prati stvarne ili imaginarne neuspehe zbog neispunjenja Ego-ideala. Depresivni bolesnik pokazuje tendenciju da hipertrofiše  stepen i posledice ovog svog nedostatka i neadekvatnosti. On nalazi potvrdu za svoje nisko samopoštovanje ne samo u sadašnjim situacijama nego, kako depresija progredira, i u beznačajnim događajima iz svoje prošlosti. Ovim mehanizmom se osećanje stida produbljuje u osećanje krivice; samopoštovanje postaje samoosuda, dok preterivanje dovodi do sumanutog iskrivljavanja. Tako se javljaju depresivne sumanute ideje, kao i osećanje krivice. Klinička slika teške depresije sa psihotičnim znacima obično ima depresivne sumanute ideje, koje mogu da se razvrstaju na one koje su saglasne sa bolesnim raspoloženjem, i one koje po svom sadržaju nisu saglasne sa osnovnim raspoloženjem (nekongruetne).

3) Pažnja – naročito su evidentne teškoće u koncentraciji za teme koje ne okupiraju pacijenta. S druge strane, prisutan je povišen tenacitet, jer je pažnja bolesnika usmerena ka samome sebi, pa je vigilnost značajno redukovana.

4) Pamćenje – postoji oštećenje po tipu tzv. kvalitativnog poremećaja pamćenja u smislu postojanja naknadno izvrnutog sećanja. Pod uticajem snažne tuge, bolesnik se seća događaja iz prošlosti u izvrnutom svetlu. Za mnoge događaje i neuspehe, lične i porodične, bolesnik sam sebe optužuje (negativna interpretacija). Nekada se bolesnici žale na gubitak sećanja kao znak opšteg propadanja – to je tzv. depresivna pseudodemencija.

5) Opažanje – poremećaji opažanja često postoje kod teških depresija. Ponekad ideje grešnosti i samoprebacivanja mogu da prerastu u perceptivne obmane, najčešće slušne iluzije, pa i halucinacije, pri čemu bolesnik “čuje” da i drugi o njemu govore kao o grešnom čoveku isl.

6) Nagoni – sniženi su gotovo svi nagoni. Sniženje nagona za življenjem je izraženo u vidu tendencije ka suicidu (15% bolesnika od teške depresije izvrši suicid, a 50-70% svih suicida se odnosi na depresije). Snižen je nagon za ishranom, što je praćeno gubitkom telesne mase (gubitak najmanje 5% ili više od telesne težine tokom poslednjeg meseca). Smanjuje se i seksualna želja. I povišen apetit (baš kao i prekomerno spavanje) je depresivni ekvivalent (kompenzatorni sindrom – uživanje u hrani zbog nedostatka drugih zadovoljstava). Neki autori ove simptome nazivaju biološkim (somatskim) znacima depresije (gubitak libida, gubitak apetita sa gubitkom telesne težine, insomnia, anhedonia, dnevne varijacije raspoloženja, oštećenje koncentracije, psihomotorna usporenost ili agitacija).  Poremećaji spavanja mogu biti: teško uspavljivanje, buđenje u toku noći i rano jutarnje buđenje (najmanje 2 sata pre uobičajenog). Po psihoanalitičkom tumačenju san je simbol smrti, a depresivni bolesnik se u suštini boji smrti, i zato ne spava čak ni onda kada su suicidalne ideje manifestne. Ima mišljenja da je i prekomerno spavanje ponekad znak maskirane depresije i poseban mehanizam odbrane liočnosti. Diferencijalno dijagnostička analiza nesanice: otežano uspavljivanje i buđenje u toku noći upućuju na anksioznost, dok rano jutarnje buđenje opredeljuje u pravcu depresije.

7) Volja – kod depresivnog sindroma postoje oštećenja volje u smislu hipobulije ili abulije (sniženja do gašenja voljne delatnosti). Depresivni bolesnik je bez energije i nesposoban da završi brojne obaveze koje ima i koje je do tada lako i brzo obavljao. Radi sa teretom i poslove ostavlja nezavršene, što pacijenti pogrešno tumače nekim fizičkim oboljenjem. Ponašanje je karakteristično- zavisnost od drugih, socijalno povlačenje, psihomotorna usporenost, ponekad agitacija. Sniženi su svi vitalni dinamizmi, prisutan je osećaj beznadežnosti, a zavisnost od drugih osoba usled slabljenja voljne delatnosti pojačava utisak kod pacijenta da je na teretu ljudima oko sebe, što dovodi do narastanja osećaja krivice. Moguća je i pojava depresivnog stupora, odsustva svake inicijative, odsustvo želje i potrebe za uzimanjem hrane i za verbalnom komunikacijom. Za depresiju je karakteristična psihomotorna retardacija, usporenost motornih kretnji (ali je moguća i agitacija). Takvu depresiju nazivamo inhibovanom depresijom (ako predominira agitacija tada se naziva agitirana depresija). Prisutan je uočljiv gubitak energije i zamor gotovo svakog dana, bolesnik se žali da nema volje ni energije ni za obavljane najelementarnijih poslova. Po ceo dan sedi ili leži, zapostavlja spoljni izgled, spontano često ne progovara ni reč.

8 i 9) Svest i inteligencija – svest nije oštećena, orijentacija je očuvana. Inteligencija i fond znanja nisu oštećeni (depresivna psihoza ne vodi u demenciju).

10) Kritičnost – bolesnici su veoma kritični u odnosu na okolinu, čak i potencirano (strog Superego), što može imati negativne reperkusije.

11) Uvid (uviđavnost) u bolest – postoji dobar uvid bolesnika u svoje stanje i saznanje da je bolestan. Vremenom hronični bolesnici prepoznaju ulazak u “minus fazu” i, budući da je obično mučno doživljavaju, sami blagovremeno traže pomoć.

12) Vegetativna simptomatologija – uobičajene su žalbe depresivnih bolesnika na brojne telesne simptome (bolovi u leđima, gastrointestinalne tegobe– naročito kod maskirane depresije).

Vegetativna simptomatologija je ponekad takođe izražena:

– usporen puls (ako ne dominira osećanje

straha)

– oslabljena sekrecija pljuvačke i suza

– usporen motilitet organa za varenje sa

gotovo obaveznom opstipacijom

– vaskularni poremećaji u vidu cijanoza i

                                                hladnoće ekstremiteta

– gubitak menstruacije ili poremećaj

                                                menstruacionog ciklusa