Anksioznost – strah, preterana briga i uznemirenost

Drugi naziv je generalizovano stanje straha. Karakteriše se hroničnim, patološkim strahom, koji se manifestuje preteranom ili preplavljujućom strepnjom, zabrinutošću, nepetim iščekivanjem ili „slobodno lebdećim strahom“. Oboljenje prate i telesni simptomi ali su manje izraženi u odnosu na psihička ispoljavanja straha.

Radi se o stanjima opšte anksioznosti kod osoba koje imaju odredjeni anksiogeni konflikt, koje su zabrinute ze životne posledice kao što su problemi vezani za zdravlje, posao, bračne odnose, socijalno prihvatanje, novac…

Kod ove forme anksioznost uz brigu (neugodna iščekivanja) ostaje jedini i dominantni simptom.

Epidemiologija  

Prevalenca 4.1-6.6% (5.1% lifetime, a aktuelna 1.6%) , kod dece jednogodišnja prevalenca je 2.9% . Generalizovano stanje straha je jedno od najčešćih psihičkih oboljenja u primarnoj  zdravstvenoj zaštiti. Oko dve trećine obolelih  osoba su žene. Češće se javlja u urbanoj populaciji, kod udovica/udovaca, razvedenih, rastavljenih, nezaposlenih, domaćica, osoba sa manjim prihodima.

Početak bolesti je teško odrediti, mada većina smatra da bolest počinje oko 25-te godine. Javljanje lekaru je porsečno oko 39.godine.  Samo 1/3 potraži pomoć psihijatra i to u slučaju javljanja komplikacija.

Etiologija  

Postoje dva etiološka modela ovog oboljenja.

Prvi je svojstven svim psihijatrijskim poremećajima i može se označiti kao predispozicija+precipitirajući faktori=oboljenje.

Drugi model karakteriše poremećaje ličnosti i u njemu se predispozicija i precipitirajući faktori praktično ne razlikuju.

Psihološki modeli

Psihoanalitička teorija odredjuje  ovo oboljenje na dva načina.

  • Prva koncepcija se odnosi na primarni ili automatski strah. Polazi od pretpostavke da je veoma snižena sposobnost za podnošenje straha jer u preedipalnom stadijumu nije dostignuta stalnost objekta (da bi se stalnost objekta postigla, dete treba , ne samo da prizove zaštitnički i umirujući lik majke, već i njenu ljubav). Ako je majka propustila da mu pruži zaštitu sigurnost ili ljubav, dete će kasnije to stalno da traži, vezujući se za druge objekte.

Karasua poreklo ovog straha nalazi u dijadnom  deficitu, koji prističe iz neodgovarajućeg odnosa izmedju majke i deteta. Smanjena sposobnost podnošenja straha se ispoljava dominacijom automatskog nad signalnim strahom, te se strah doživljava u svom prvobitnom obliku (preko telesnih simptoma) i uz prevagu  primarnih nad sekundarnim procesima mišljenja . To znači da izostaje racionalna obrada opasnosti, pa strah poprima preplavljujući karakter ( radi se uglavnom o razvojno najnižim oblicima straha: strah od uništenja i gubitka identiteta).

  • Drugo psihoanalitičko odredjenje tretira strah kao signal egu, u cilju ojačanja mehanizama odbrane od dubokih i egu neprihvatljivih nagona sex ili agresivne prirode. Ako se oni samo potiskivanjem zadrže u nesvesnom, neće se formirati neurotski simptomi.  Samo ako potiskivanje ne uspe da izvrši svoj zadatak, pribegava se drugim mehanizmima odbrane što dovodi do neuroze (pomeranje-fobije, konverzija-histerija, regresija-ocd). Signalni strah nema preplavljujući karakter i ukazuje na postojanje nerazrešenih intrapsihičkih konflikata (konflikt izmedju sex i agresivnih nagona iz ida sa principom realnosti koji zastupa Ego ili sa mogućom kaznom od Superega). Ovi konflikti potiču iz Edipalne faze (koju karakteriše strah od kastracije, šire strah od ugrožavanja telesnog identiteta) i ovde je reč o trijadnom konfliktu.

Razvojno najviši strah je strah od Superega i odnosi se na mogućnost kazne zbog izneveravanja sopstvenih vrednosti i ideala.

Kognitivne teorije  smatraju patološku zabrinutost najvažnijim činiocem  u  nastanku ovog oboljenja. Ona održava i potkrepljuje suzbijanje telesnih ispoljavanja straha. A suština je u tome da patološka zabrinutost omogućava da se izbegnu neprijatni telesni simptomi straha. Utičući na sveukupno kognitivno funkcionisanje patološka zabrinutost  onesposobljava obolelog u tumačenju odredjenih situacija i odnosa koji bi omogućili korekciju postojećih pogrešnih stavova.  

Osobe sa generalizovanim stanjem straha se razlikuju od normalnih na osnovu relativno specifičnih kognitivnih distorzija:

  • Preteran i iskrivljen doživljaj opasnosti 
  • Verovanje da kontrola nije moguća, što pojačava doživljaj opasnosti
  • Sebe doživljavaju kao nesigurne, stalno iščekuju opasnost i veruju da nisu u stanju da se sa njom izbore
  • Imaju tendenciju da brinu o dogadjajima i stvarima koje se odnose na daleku budućnost

Istraživanja ukazuju da nepodnošenje neizvesnosti jedna od ključnih karakteristika generalizovanog anksioznog poremećaja, što se klinički ispoljava stalnim razmišljanjem i strepnjom u smislu „Šta ako?“

Model signala sigurnosti objašnjava ovaj entitet kao oboljenje u kom signali sigurnosti nisu dovoljni ili su neefikasni. Zbog toga se ponašanje ovih pacijenata karakteriše stalnim, ali neuspešnim traženjem sigurnosti.

Ostali psihološki modeli  Istraživanja su pokazala da traumatska iskustva i nepovoljni odnosi u primarnoj porodici igraju važnu ulogu u nastanku ovog poremećaja (smrt roditelja u detinjstvu, iskustvo silovanja, rata ).

Biološki modeli

U okviru biološkog modela izučavaju se:nasledni činioci i neurobiološki modeli

Novije studije ukazuju da se medju prvostepenim srodnicima obolelih nalazi oko 25% osoba sa istim oboljenjem. Udeo herediteta je oko 30%. Stopa konkordantnosti kod monozigotnih blizanaca je 50%. Kod žena je dokazana genetička veza izmedju GAP i depresije: nasledna predispozicija može biti ista za oba oboljenja, a koje će se pojaviti zavisi od uticaja sredine i životnih dogadjaja. Medju muškim srodnicima obolelih od GAP češći je alkoholizam.

Istraživanje patofiziologije ukazuje da se ovo oboljenje karakteriše inhibicijom, a ne aktivacijom simpatičkog nervnog sistema i rigidnošću vegetativnog nervnog sistema, što se manifestuje slabijim reagovanjem na stres.

Istraživanja fokusirana na  Hf-Ht-Adr osu ukazuju na abnormalniu reakciju na stres kod nekih pacijenata. U drugim istraživanjima je nadjena snižena funkcija parasimpatikusa. GAP se karakteriše više ekscitiranošću centralnog  nego vegetativnog nervnog sistema.

Efikasnost benzodijazepina u lečenju ovog poremećaja usmerila je pažnju istraživača na GABA-benzodijazepinski sistem. Medjutim, nije jasno da li je u ovom sistemu izmenjena funkcija GABA-A receptora, za koje se vezuju benzodijazepini, pojačavajući aktivnost GABA-e i smanjujući strah. Jedna grupa istraživanja ukazuje da je osetljivost ovih receptora smanjena, dok druga pretpostavljaju manjak endogenih benzodijazepinskih agonista ili višak antagonista.

Brojna istraživanja ukazuju na abnormalnosti serotonergičkog neurotransmiterskog sistema, ali nisu jasni odgovarajući patofiziološki mehanizmi. Pretpostavlja se da postoji disfunkcija na nivou 1A i moguće 2A serotoninskog receptora.

Nor i holecistokininski sistemi su od manjeg značaja za etiologiju  GAP-a-

EEG ovih pacijenata pokazuje  izvesna nespecifična odstupanja i abnormalnosti. Pretpostavlja se da postoji veza izmedju EEG aktivacije desne moždane hemisfere, koja verovatno učestvuje u obradi negativnih osećanja, kao što je strah i pojačanog mišićnog tonusa, što olakšava fight or flight reakcije pri susretu sa opasnošću.

PET studije ukazuju na generalno smanjen protok krvi u mozgu u stanjima stresa i pojačanog straha, kao i disbalans u nivou metabolizma u različitim regionima mozga u stanju relativnog mirovanja.  U stanjima povećane napetosti i opreza metabolizam je ubrzan u bazalnim ganglijama i desnom parijetalnom režnju.

Integrativni model

Schacht : Osnovu straha uvek čini svesno ili nesvesno doživljavanje opasnosti. Da bi se razvio patološki strah, potrebno je postojanje odredjene predispozicije i precipitirajućih činilaca. Predispozicija se može odrediti na biološkom nivou ili preko razvojnih problema, dok bi precipitirajući činioci predstavljali nepovoljne životne dogadjaje (interpersonalni konflikti, problemi na poslu, bolest, smrt bliske osobe..).

Uz postojanje predispozicije i precipitirajućih faktora , opasnost se neposrednije i intenzivnije doživljava, strah postaje izraženiji ili duže traje, što za posledicu ima senzitizaciju. To stanje karakterišu sledeći fenomeni:

  • Spremnost da se  strahom  reaguje na mnogo manji povod
  • Daleko veća opreznost i iščekivanje opasnosti
  • Nemogućnost habituacije
  • Teškoće u razlikovanju bezbednih od opasnih situacija

Osim senzitizacije, posledica težeg i trajnijeg straha je i remećennje kompleksnog kognitivnog funkcionisanja, što se ispoljava sužavanjem fokusa pažnje i rigidnim misaonim procesima, što je plodno tle za pogrešnu procenu.

Ako intenzivan strah traje duže i ako mu se osoba ne suprotstavi efikasno, to ima dve krupne posledice:

  1. strah gubi signalnu funkciju i doživljava se kao opasnost sama po sebi
  2. osećaj krivice i nesposobnosti postaje sve jači, što smanjuje samopoštovanje i na taj način se zatvara začarani krug u kom se strah sve više pojačava.

Klinička slika

Nepovoljni životni dogadjaji mogu prethoditi početku GAP. Tipičan je postepen početak, dok nepovoljni životni dogadjaji doprinose da dodje do egzacerbacije.

Oboljenje se odlikuje hroničnim, skoro stalno prisutnim strahom, najčešće manifestnim u obliku preterane i neosnovane zabrinutosti. Pacijenti brinu zbog beznačajnih stvari, ali i zbog bračnih i porodičnih odnosa, materijalne situacije, sopstvenog ili tudjeg zdravlja, problema na poslu. Zabrinutost je često usmerena na nešto što bi se moglo dogoditi u budućnosti. Tipična je žalba na nemogućnost odupiranja svojim brigama, te stalnu preokupiranost istim.

Ponekad je obolelom teško da kaže od čega strahuje. Stoga je ova nefokusirana strepnja poznata i kao slobodno lebdeći strah.

Oboljenje se može ispoljavati i napetim, ali neodredjenim iščekivanjem da se nešto loše  može dogoditi.

Simptomi psihičke napetosti čine značajnu i relativno specifičnu komponentu generalizovanog stanja straha i ispoljavaju se kao nemir, razdražljivost, poremećaj spavanja, posebno problemi sa zaspivanjem, prenapregnutost, nesposobnost opuštanja. Pacijenti se žale da ih ne drži mesto, da lako planu ili se iznerviraju kao i da im je teško da se na bilo šta usresrede. Neretko su prisutne i žalbe na zaboravnost. Obzirom na kontinuirano prisustvo napetosti i preteranog opreza koji pacijenti teško podnose, oni to stanje opisuju kao da su uvek na ivici da puknu, pa se zato lako uplaše i trgnu na najmanji povod.

U GAP su važne i manifestacije telesne napetosti: zategnutost, grčevi, trzaji, treperenje, bolovi mišića, psihogena  glavobolja (u potiljačnom, frontalnom delu i po celoj glavi u vidu obruča) . Obično su pogodjene grupe mišića na potiljku, vratu, ramenima, licu i očnim kapcima. Nije retka pojava psihogene disfagije (osećaj „knedle u grlu“ i teškoće pri gutanju).

Karakteristika GAP-a  su i gotovo stalno prisutni telesni simptomi , ali su manje izraženi nego kod napada panike. To su simptomi vegetativne hiperaktivnosti (palpitacije, znojenje, tremor, suvoća usta ) ,  respiratorni i gastrointestinalni simptomi (dispneja, osećaj gušenja, bol ili nelagodnost, pritisak, stezanje u grudima, muka, stomačne tegobe, nervoza želuca) i opđti simptomi (nesvestica, vrtoglavica, nestabilnost u nogama, vrući i hladni talasi po telu, utrnulost, parestezije).  Ovi simptomi nisu specifični z aGAP.

Treba istaći da ne postoji jedan odredjen tip ličnosti koji karakteriše sve osobe sa generalizovanim stanjem straha. Ali sledeća svojstva ličnosti relativno se često sreću kod obolelih: osećanje nesigurnosti, nedovoljno samopouzdanje, preosetljivost, strašljivost, opreznost, nepoverenje, sumnjičavost i razdražljivost (većina može ispoljavati svojstva zavisnog ili strašljivog PL).

Kod najmanje ¾ obolelih od GAP se sreću komorbidna psiihjatrijska oboljenja koja često dominiraju kliničkom slikom.

GAP obično prethodi pojavi poremećaja raspoloženja i kod većine pacijenata se pojavljuje posle početka specifične i socijalne fobije.

Dijagnoza 

Dg  kriterijumi prema ICD 10:

  1. gotovo stalno prisustvo simptoma straha tokom nekoliko meseci, koji uključuju:
  • strepnju
  • motornu napetost
  • preteranu vegetativnu aktivnost
  1. Dg isključuje istovremeno ispunjavanje kriterijuma za postojanje depresivne epizode, nekog od fobičnih poremećaja, ocd ili paničnog por.
  • Normalno stanje straha kod GAP postoji veći intenzitet straha, strah je dugotrajniji, simptomi telesne i psihičke napetosti, ostali telesni simptomi, doživljaj da se strah ne može kontrolisati, tj. da ima preplavljujući i sveprožimajući karakter, neprimerenost intenziteta straha u odnosu na okolnosti koje su ga izazvale, ometanje funkcionisanja i osiromašenje kvaliteta života.
  • Simptomi GAP u sklopu hipertireoidizma
  •                                           Iritabilnog kolona, ulceroznog kolitisa, Dbt Mell
  • Intoksikacija stimulativnim sredstvima (amfetamin, kofein – učestalo mokrenje, GIT smetnje, tahikardija ili poremećaj ritma i crvenilo lica)
  • Panični poremećaj  GAP počinje ranije, postepeno, postoji prenadraženost CNS, dok je kod PP tipična vegetativna hiperaktivnost
  • Poremećaji raspoloženja
  • Depresija  uvek postoji anhedonija, tj. gubitak interesovanja
  •  Opsesivno-kompulzivni poremećaj prisile kod okp su Eg-distone više se doživljavaju kao intruzivne, a njihov sadržaj je manje vezan za svakodnevne i realne životne probleme (tipične su teme: kontaminacija, agresivni ispadi, aberantna seksualnost, kompromitujući postupci i gubitak kontrole).
  • Hipohondrija kod GAP postoji strah da bi osoba mogla da se razboli, a ne da su već obolele. Takodje, izostaju tipična hipohondrična ponašanja.
  • Poremećaj prilagodjavanja i posttraumatski poremećaj ovde je traumatski dogadjaj etiološki najznačajniji
  • Strašljivi poremećaj ličnosti  ovde postoji strah od socijalnih interakcija, kritike i procene osobe u socijalnoj situaciji, zbog čega izbegavanje socijalnih kontakata postaje tipično.

Tok i prognoza

Diferencijalna dijagnoza

GAP je hronično oboljenje sa znatnim fluktuacijama u intenzitetu simptoma , procenjuje se da traje prosečno izmedju 6 i 10 godina. Remisije su retke, a recidivi česti. Oporavak  nakon 10 godina lečenja i praćenja je moguć u 25% slučajeva, dok su simptomi i dalje izraženi u 60% slučajeva. Često se komplikuje depresijom i zloupotrebom alkohola.

S obzirom da GAP često narušava kvalitet života medju ovom populacijom pacijenata je česta nezaposlenost.

Prognoza je uglavnom nepovoljna, naročito ako je oboljenje dugo trajalo, ako je praćeno komorbidnim psihijatrijskim poremećajima, poremećajima ličnosti i hroničnim organskim bolestima, kao i ako oboleli nisu dobro prilagodjeni sredini u kojoj žive i ako su im bračni i porodični odnosi nekvalitetni.

Lečenje

Lečenje  je potrebno započeti što pre. Najčešće se kombinuju  farmako i psihoterapija.

Izvor: Nepoznat autor