Категорија: Psihijatrija

Šta nas to čini srećnim ili nesrećnim? Šta su to racionalna a šta iracionalna uverenja?

Prema shvatanju REBT (Racionalno emocionalno bihejvioralne terapije) teorije ljudska bića su biološki preodređena da razmišljaju racionalno ali i iracionalno. U većini životnih situacija mi razmišljamo racionalno, što znači da su naša razmišljanja i procene okolnosti samopomažuće (pomažu nam da ostvarimo željene ciljeve), realistična i logična. U protivnom ne bi smo ni opstali kao vrsta. Međutim kada su u pitanju određeni aspekti realnosti ljudi mogu biti skloni iracionalnom načinu razmišljanja (razmišljanju koje samoporažavajuće, nerealistično i nelogično). Iracionalno razmišljanje je štetno jer nas uvodi u nezdrave emocije(anksioznost, bes, mržnja, depresija, panika, stid, osećanje krivice itd.) i disfunkcionalna ponašanja (izbegavanje, prokrastinacija, agresivnost, autodestruktivnost, zavisnosti itd.). Iracionalna uverenja su uzrok svih emocionalnih problema.

Bilo racionalna bilo iracionalna, uverenja nisu samo obične misli, koje dođu i prođu (na primer danas mislim o nečemu a sutra ne) već su u pitanju misli koje su emocionalno obojene, ukorenjeni stavovi prema sebi, drugima ili svetu u koje smo čvrsto uvereni i koji se ne menjaju tako lako. Dakle reč je o stavovima ili životnim filizofijama. Ove životne filozofije mogu biti eksplicitne, osoba ih je svesna, i verbalizovane (sadržane su u unutrašnjem govoru osobe) ili pak nesvesne, implicitne, neverbalizovane (stavovi i uverenja mogu biti i u formi vizuelnih predstava i ne moraju biti nikad iskazani verbalno).

Šta dovodi do toga da razmišljamo iracionalno?

Sklonost da svoje želje i preferencije pretvaramo u apsolutističke zahteve, moranja i trebanja. Ono što je poželjno apsolutno mora biti, a ono što je nepoželjno apsolutno ne sme biti. Ono što nas takođe navodi da mislimo iracionalno su misli koje su preterano uopšteni, nerealistički zaključci i interpretacije realnosti: uverenje da je nešto užasno, uverenje da se nešto loše ne može podneti, uverenje o sopstvenoj ili tuđoj bezvrednosti ili pokvarenosti, uverenje da će se uvek dešavati samo loše stvari itd. Iracionalna uverenja čine (pored samoosujećujućih misli) i dogmatskenerealistične i nelogične misli. Iracionalna uverenja su u osnovi emocionalnih poremećaja, odbrana i otpora u psihoterapijskom radu i promeni uopšte.

U REBT teoriji se ističu tri osnovna tipa iracionalnih uverenja. To su aspolutistički zahtevi prema sebi, drugima i svetu (uslovima življenja).

 Tri tipa iracionalnih uverenja

Ja apsolutno moram biti uspešan u meni važnim stvarima, a ako nisam, onda sam neadekvatna i bezvredna osoba. Ovaj tip iracionalnog uverenja stvara ego-anksioznost, odnosno anksioznost povodom soptvene vrednosti. Disfunkcionalna osećanja koja nastaju na osnovu ovakve životne filozofije su anksioznost, stid, depresija, osećanja krivice i bezvrednosti, koja mogu biti praćena disfunkcionanim ponašanjima kao što su: izbegavanje, odlaganje, suicid, povlačenje u sebe, strah od javnog nastupa, impotencija itd.

Ti apsolutno moraš prema meni da se ponašaš pravedno i ljubazno, a ako to ne činiš, onda nisi dobar čovek. Osećanja koja su posledica ovakvog iracionalnog verovanja su bes, povređenost, samosažaljenje, mržnja a disfunkcionalna ponašanja su pasivna ili otvorena agresivnost.

Uslovi pod kojima ja živim moraju gotovo uvek biti udobni i ugodni, a ako nisu, onda je ceo moj život užasan i nepodnošljiv. Ovaj tip iracionalnog uverenja stvara anksioznost oko komfora (osoba se užasava svake neprijatnosti i frustracije). Osećanja koja su posledica ovakvog iracionalnog verovanja su diskomfor anksioznost, depresija, samosažaljenje a disfunkcionalna ponašanja su adikcije (zavisnosti), odlaganje i zbegavanje neprijatnosti.

REBT psihoterapiji psihoterapeut i klijent zajedno rade na otkrivanju i osporavanju iracionalnih uverenja koja su u osnovi klijentovog emocionalnog problema. U REBT-u postoji čitav niz tehnika za postizanje tih ciljeva. Jedna od osnovnih tehnika je osporavnje iracionalnih uverenja. Da bi osporio iracionalno uverenje klijent postavlja se bi tri pitanja: Ako razmišljam na ovaj način da li mi to koristi ili šteti? (pragmatizam), Da li je ovaj način razmišljanja logičan? (logika), Da li postoje dokazi u realnosti za ovaj način razmišljanja? (kriterijum realnosti). Dakle, kada klijent uvidi da njegova verovanja su štetna, nelogična i da nemaju potvrdu u realnosti, on/ona postaju manje ubeđeni u ta uverenja nego što je to bio slučaj pre terapije. Ali to nije dovoljno da bi osoba prestala u potpunosti da bude ubeđena u neko iracionalno uverenje. Nakon sticanja ovog intelektualnog uvida, sledi primena naučenog u praksi, odnosno osporavanje iracionalnih uverenja u realnim životnim situacija u kojima klijent ima problem (ispoljava neko disfunkcionalno osećanja i/ili ponašanje). Kada klijent uspe da ospori svoja iracionalna uverenja u realnim situacija tada dolazi to tzv. emocionalnog uvida. Emocionalni uvid predstavlja saznanje klijenta da kada razmišlja na racionalan (samopomažući, logičan i realističan) način u realnim situacijama njegova disfunkcionalna osećanja (na primer: anksioznost, bes, depresija itd.) prestaju da se javljaju ili se radikalno smanjuju. Emocionalni uvid ima znatno veću težinu od intelektualnog (koji nije dovoljan za terapijsku promenu), ali da bi klijent došao do emocionalnog uvida poželjno je da prvo dođe do intelektualnog uvida (prepoznavanja i osporavanja iracionalnih uverenja).

Osporavanje iracionalnih uverenja, je težak zadatak. Nekada može trajati dugo, a dužina trajanja ovog procesa zavisi od klijentove sklonosti iracionalnim uvrenjima, težini i trajanju problema zbog kojeg je klijent došao na terapiju kao i njegove/njene motivacije za rad.

Šta su iracionalna uverenja?

  • Poruke o životu koje šaljemo sami sebi koje nas sprečavaju da se razvijamo u emocionalnom smislu
  • Scenariji koje imamo u svojoj glavi o tome kako verujemo da bi život „trebao“ da izgleda za nas i za druge
  • Neosnovani stavovi, mišljenja i vrednosti kojih se držimo, a koji nisu u skladu sa tim kakav je svet zaista
  • Skup negativnih reakcija koje činimo po navici kada se nađemo u stresnoj situaciji ili pred nekim stresnim događajem
  • Stereotipni način rešavanja problema koji primenjujemo kada smo suočeni sa životnim pritiscima
  • Ideje, osećanja, verovanja, načini razmišljanja, stavovi, sklonosti, predrasude ili vrednosti na kojima smo odgajeni. Naviknuti smo na to da ih koristimo kada se suočavamo sa problemima u životu danas, čak iako nisu produktivni i ne pomažu nam da dođemo do pozitivnog rešenja koje nam pomaže da se razvijamo.
  • Samo-poražavajući način delovanja. Na površini ovo ponašanje može delovati kao prigodno u datoj situaciji, ali zapravo rezultira u neutralnim ili negativnim posledicama.
  • Načini razmišljanja, osećanja ili delovanja  „po navici“  koji na duže staze nisu efikasni
  • Kontraproduktivni način razmišljanja, koji nam na kratke staze daje sigurnost i komfort, ali,  ili ne rešava ili produbljuje problem gledano na duže staze
  • Negativni ili pesimistički način gledanja na neophodna životna iskustva kao što su gubici, konflikti, preuzimanje rizika, odbijanje ili prihvatanje promene
  • Preterano optimistično ili idealističko gledanje na  neophodna životna iskustva kao što su gubici, konflikti, preuzimanje rizika, odbijanje ili prihvatanje promene
  • Emocionalna opravdanja za preuzimanje ili izbegavanje akcije kada se suočimo sa izazovom. Kada se prepuštamo emocijama to ne rezultira nikakvim ličnim dobitkom, već pre ličnim tegobama ili gubicima.
  • Uobičajeni način razmišljanja koji nas čini u očima drugih tvrdoglavima, bandoglavima, preterano temperamentnim, svađalački raspoloženim ili rezervisanim
  • Načini razmišljanja o samom sebi koji su van konteksta realnih činjenica, a koji rezultuju ili potcenjivanjem ili precenjivanjem samog sebe
  • Načini kojima dovodimo sebe u zabunu o namerama drugih kada umešamo i svoje unutrašnje probleme
  • Životne poruke koje su nam prenesene formalno ili neformalno od strane društva, kulture, zajednice, rase, etničke grupe, suseda, crkve, socijalne mreže, porodice, vršnjaka, škole, kolega ili roditelja. One nisu produktivne u rešavanju trenutnih problema ili kriza, ali mi smo nespremni da ih promenimo ili ih odbacimo. Ove poruke mogu biti vrlo jasne ili deo našeg podsvesnog.
  • Zaključci o životu koje smo doneli tokom vremena živeći u iracionalnom okruženju koje nismo identifikovali kao iracionalno (npr. uverenja koja se razviju kada ste član porodice koja živi pod visokim stresom).
  • Standardi koji nam predstavljaju potporu i na osnovu kojih smo učili kako se deluje, u šta se veruje, i kako se izražavaju ili doživljavaju osećanja. Kada ih se pridržavamo, ovi standardi ipak ne dovode do zadovoljavajućih rešenja trenutnih problema.
  • Ritualni načini na osnovu kojih zasnivamo odnose sa drugim ljudima, a koji rezultuju neproduktivnim vezama i povećanim emocionalnim stresom.
  • Nemetodična, neproduktivna i nerealna očekivanja koje postavljamo drugima i samima sebi, a koja garantovano neće moći da se ispune i koja rezultuju u očuvanju negativnog koncepta o sebi.

Primeri iracionalnih uverenja

Iracionalna uverenja o samom sebi:

  • Ne zaslužujem pozitivnu pažnju od drugih
  • Ne bi trebalo da opterećujem druge svojim problemima i strahovima
  • Ja sam nesposobna, nekompetentna i neadekvatna osoba
  • ja sam gubitnik
  • Ja sam nekreativna, neproduktivna, neefiksna i netalentovana osoba
  • Ja sam bezvredan
  • Nisam u mogućnosti da rešim svoje probleme
  • Ja imam tako mnogo problema, bolje bi bilo da odmah odustanem
  • Ja sam toliko glup, nikada neću moći da rešim nešto tako komplikovano kao što je ovo
  • Ja sam najružnija, najneprivlačnija, debela, odvratna osoba

Iracionalna uverenja o drugima:

  • Nikoga nije briga za mene
  • Svi muškarci su neiskreni i ne može im se verovati
  • Moram biti sigurna da me on neće ostaviti, jer ako me ostavi ja to neću podneti.
  • Ljudi će pokušati da dobiju sve što mogu od tebe, uvek na kraju budeš zloupotrebljen
  • Ljudi su tako bandoglavi i svojevoljni, nikada nisu voljni da saslušaju drugi način gledanja na stvari
  • Osuđen si na to da budeš povređen u vezi, nema svrhe da pokušavaš da to promeniš
  • U svim borbama neko ispadne luzer, zato izbegavaj borbe po svaku cenu
  • Nije bitno ko si ti zaista već ono što činiš da bi privukao drugu osobu
  • Ono što je važno u životu je šta drugi misle o tebi
  • Postoji potreba da stalno budeš na oprezu sa drugima kako bi se osigurao da ne budeš povređen

Iracionalna uverenja o drugim temama:

  • Ne mogu da podnesem nepravdu
  • Postoji samo jedan način na koji stvari mogu da se odrade
  • Rad je kazna i čovek mora da je istrpi zato što je čovek
  • Život mora da mi bude ugodan i lep
  • Užasno je što ne mogu sebi da priuštim sve što poželim
  • Postoji uvek dva izbora: pravi i pogrešan, belo ili crno, pobeda ili poraz, prolazak ili padanje, rast ili stagnacija
  • Kada si jednom venčan i imaš decu, tek tada si deo ljudske rase
  • Hendikepirana osoba je nesavršena, treba je sažaljevati i ostaviti na životnom putu
  • Priznavanje greške je poraz ili znak slabosti
  • Život nema smisla ako me niko ne voli
  • Pokazivati bilo kakvu vrstu emocija je pogrešno, znak slabosti i nije dopušteno
  • Traženje pomoći od nekog drugog je priznavanje da smo slabi, i predstavlja poricanje stvarnosti da si samo ti onaj koji može rešiti svoje probleme

Kako prepoznati iracionalna uverenja?

  • Kada otkrijemo da se vrtimo u krugu prilikom pristupanja nekom problemu
  • Kada svaki pokusaj da se problem reši rezultuje u manjem ili većem pogoršanju problema
  • Kada tiho patimo nad nekim problemom duže vreme, a ipak još nismo preduzeli korake da potražimo pomoć
  • Kada se odlučimo za kreativni način rešavanja problema, pa ipak se osećamo nesposobnim da primenimo rešenje problema
  • Kada smo izabrali način na koji ćemo rešiti problem i shvatimo da smo veoma nesrećni takvim razvojem događaja, pa ipak izbegavamo da razmislimo o alternativama
  • Kada smo uplašeni nekog načina za rešavanje problema zato što osećamo jako veliku krivicu ukoliko postupimo tako
  • Kada shvatimo da smo opsednuti problemom, pa ipak ne preduzimamo ništa da ga rešimo
  • Kada se osećamo zakočeni kada se suočimo sa problemom
  • Kada otkrijemo da je jedini način na koji se nosimo sa problemom tako što ga izbegavamo, negiramo ga, ignorišemo ga, bežimo od njega, ili mu okrećemo leđa
  • Kada sagledavamo obe strane nekog problema, ali ipak nismo sposobni da donesemo odluku

Koje su prednosti osporavanja naših iracionalnih uverenja?

Osporavanjem svojih iracionalnih uverenja, sposobni smo da:

  • Odblokiramo emocije o nama samima i našim problemima
  • Postanemo produktivni i realistični ljudi koji rešavaju probleme
  • Stičemo kredibilitet kod drugih i kod nas samih
  • Dobijamo jasnoću, svrhu i ozbiljne namere kad pristupamo svojim problemima
  • Smanjujemo strah od krivice ili od povređivanja drugih ljudi kada rešavamo probleme
  • Identifikujemo barijere i prepreke koje najpre moramo ukloniti pre nego što pristupimo rešavanju problema
  • Postajemo iskreniji prema sebi i iskreniji o našim problemima
  • Stavljamo problem u realističnu perspektivu u skladu sa njegovom važnošću, intenzitetom, i mogućnošću za rešavanjem
  • Odvajamo osećanja od sadržaja problema
  • Živimo bogatije, autentične živote
  • Sagledavamo život iz zdravije perspektive, sa većim značenjem i pravcem
  • Očuvamo smisao za humor u prisustvu problema i njihovih rešenja
  • Prepoznajemo svoju vrednost i dobrotu i odvajamo ih od grešaka koje smo napravili u životu
  • Opraštamo sebi i drugima greške
  • Pružamo sebi i drugima nežnost, ljubaznost, i razumevanje u teškim vremenima
  • Dobijamo osećaj svrhe i red u životu kad rešimo probleme
  • Osećamo se produktivno dok  naporno radimo na svojim problemima
  • Poštujemo svoja prava i prava drugih u rešavanju problema
  • Razjašnjavamo svoja osećanja povodom tuđeg ponašanja bez barijere samocenzure ili straha od odbijanja
  • Dobijamo „win-win“ rešenje za problem, koje uključuje nas sa drugima i čini nas otvorenim za kompromise

Zdrave i nezdrave emocije

Ljudi obično dolaze na terapiju zato što se osećaju loše: nalaze se u stanju emocionalne patnje. Život svakog pojedinca, biilo da se radi o poslovnoj, društvenoj ili ljubavnoj sferi, ispunjen je brojnim stresnim događajima na koje reagujemo određenim emocijama.

Emocije kvalitetom i kvantitetom mogu biti prijatne, neprijatne, lepe, ružne, kratke, duge, jake, slabe, adekvatne, neadekvatne, zdrave, nezdrave i sl. Ako kažemo da je neka emocija zdrava ili nezdrava, odnosno samo – pomažuća ili samo – poražavajuća, mi ne ulazimo u sferu njihove autentičnosti, već funkcionalnosti, odlike da pomognu ili odmognu adaptaciji na konkretnu situaciju.

Kako su negativne životne situacije u životu neizbežne, od posebne je važnosti rasvetliti načine na koje ljudi mogu reagovati na njih. Osnovna pretpostavka je da negativne emocije mogu biti funkcionalne i disfunkcionalne za osobu, odnosno samo – pomažuće i samo – poražavajuće. Emocionalno reagovanje kojim čovek sebi pomaže u prevazilaženju posledica negativnih događaja predstavlja adaptabilno i funkcionalno reagovanje. Suprotno, emocionalne reakcije koje ljudima nanose štetu i poraz na planu preživljavanja i sreće, predstavljaju „iracionalne“ ili samo – poražavajuće izbore i reakcije. Osnovna pretpostavka REBT-a je da nezdrava emocija i disfunkcionalno ponašanje, nisu direktno posledica nepovoljnog događaja već proističe iz načina razmišljanja o tom događaju, odnosno iracionalnih uverenja. Promenom iracionalnih uverenja o nepovoljnom događaju značajno se menjaju samo – osujećujuće posledice (nezdrava osećanja) u odnosu na nepovoljni događaj. Pomoću ABC modela osoba može da stekne uvid kako ona sama, svesno ili nesvesno, bira da o nepovoljnim događajima u svom životu (A) misli (B) na način koji je vodi u emocionalni poremećaj (C), odnosno samo – osujećujuće emocije i ponašanja. Zdrava negativna osećanja slede iz racionalnih uverenja koja su fleksibilna, u skladu sa realnošću i korisna za nas, dok nezdrava negativna osećanja slede iz iracionalnih koja su rigidna, nerealistična i nekorisna. Pošto su racionalna i iracionalna uverenja kvalitativno različita, onda su i zdrava i nezdrava negativna osećanja kvalitativno različita.

Zdrava i nezdrava osećanja možemo razlikovati po sledećim kriterijumima:

Fenomenološki: Kada je ometeno postizanje ciljeva osobe, zdrava negativna osećanja čine je pobuđenom u vezi s tim, dok nezdrava negativna osećanja osoba doživljava kao psihičku patnju i bol.

Fiziološki: Zdrava negativna osećanja prati smanjena aktivnost autonomnog nervnog sistema, dok nezdrava negativna osećanja prate preterane reakcije autonomnog nervnog sistema (ubrzano lupanje srca, znojenje, osećaj malaksalosti, itd.)

Bihejvioralno: Zdrava negativna osećanja motivišu osobu da se ponaša funkcionalno što znači usmereno ka cilju i osoba nastoji da situaciju što pre promeni u svoju korist, a ako to ne može, da je prihvati onakvu kakva jeste, dok je nezdrava negativna osećanja motivišu da se ponaša na samoosujećujući način, koji ometa postizanje ovih ciljeva.

Kognitivno: Zdrava negativna osećanja povezana su sa razmišljanjem koje je fleksibilno i realistično, dok su nezdrava negativna osećanja povezana sa razmišljanjem koje je ekstremno i nerealistično.

Uloga osećanja kao socijalnog stimulusa: Kada osoba doživljava zdrava negativna osećanja ljudi su često spremniji da pruže empatiju i podršku, a kada osoba doživljava nezdrava negativna osećanja, ljudi češće izbegavaju ili su skloni da je kazne ili osuđuju.

U tabeli ispod prikazane su zdrave negativne emocije koje predstavljaju alternativu nezdravim, samo – poražavajućim emocijama.

Tipične teme Nezdrava negativna emocija Zdrava negativna emocija
Opasnost Anksioznost Obazrivost, zabrinutost
Gubitak / neuspeh Depresija Tuga
Prekršaj / neuspeh u pridržavanju ličnog moralnog načela; povredili ste nekoga Osećanje krivice Kajanje
Odstupanje od ličnog ideala u socijalnoj situaciji, socijalna neadekvatnost, otkrivanje neke lične tajne pred drugima Sramota Nelagoda
Neko vas je izneverio i vi smatrate da ne zaslužujete takav tretman, neko je bio nepravedan prema vama Povređenost Razočaranost
Neko je prekršio vaša pravila, neko vas frustrira, neko vas ne ceni dovoljno, neko vas omalovažava Bes Nezadovoljstvo, iziritiranost
Neko ugrožava vaš odnos sa drugom osobom Nezdrava ljubomora Zdrava ljubomora
Neko ima nešto što vi nemate, a vrednujete Nezdrava zavist Zdrava zavist

U zavisnosti od toga kako razmišljamo o događajima koje smo procenili kao negativne, možemo reagovati na zdrav i nezdrav način. Cilj REBT psihoterapije jeste da pomogne klijentima da nauče da reaguju zdravim negativnim emocijama na negativne događaje umesto nezdravim. Na primer mnogo je korisnije za osobu da bude tužna i razočarana posle razvoda nego depresivna i povređena.

Iako je u ovom tekstu akcenat na zdravim i nezdravim negativnim emocijama, vredi napomenuti da razlikujemo i zdrave i nezdrave pozitivne emocije. I ovde „zdravo“ sagledavamo po principu najmanje patnje i najvećeg zadovoljstva, samo što je kod negativnih, neprijatnih emocija akcenat na najmanjem bolu, a kod ovih pozitivnih na najvećem zadovoljstvu. Zdrava pozitivna osećanja slede iz racionalnih uverenja, dok nezdrava pozitivna osećanja slede iz iracionalnih uverenja. U zdrava pozitivna osećanja spadaju: zadovoljstvo, radost, oduševljenje i sl., koja se javljaju u prisustvu pozitivnih događaja koji ukazuju da su želje koje osoba ima ostvarene. U nezdrava pozitivna osećanja spadaju: sreća, ponos, moć, euforija, ushićenost sobom ili drugom osobom i sl., koja se javljaju u prisustvu pozitivnih događaja koji ukazuju da su zahtevi osobe ostvareni. Iako su sva pomenuta osećanja prijatna, ona koja su zdrava i pozitivna pomažu osobi da ostvari svoje dugoročne ciljeve, dok ona koja su nezdrava i pozitivna obično donose neposredno osećanje zadovoljstva, ali dugoročno gledano, vode lošim posledicama.

SENZITIVNA SUMANUTOST ODNOSA

Za razliku od revandikacionih i strasnih sumanutosti gde je baza paranoični karakter, kod senzitivne sumanutosti je premorbidna struktura ličnosti nešto drugačija. To je senzitivna premorbidna ličnost:

– bojažljiva (timidna)

– anksiozna

– osetljiva (senzitivna)

– skrupulozna

– kolebljiva

– sposobna za jaku inhibiciju svojih pulzija

– doboko nezadovoljna

– inferiorna

– okleva pred odlukama

– sklona raspravljanju o savesti

– preosetljiva na reagovanje okoline

Na ovakvom terenu, neuspeh u životu, razočarenje ili neki konflikt može da deklanšira psihozu. Kap koja prelije čašu nekada je samo uvreda u diskusiji.

U psihozi bolesnik sebe doživljava uhvaćenim u zamku. Svi koji ga okružuju prete mu i predstavljaju opasnost po njegovu egzistenciju. Ovde se radi o koncentričnoj sumanutosti odnosa, jer se bolesnik nalazi u centru događaja koji okružuje  i preti bolesniku. Sve što se kaže ili događa može da se odnosi na bolesnika i ima neko značenje, najčešće ugrožavajuće i preteće po bolesnika.

Sledeća karakteristika ove sumanutosti je da se ona odvija u strepnji i konfliktnoj tenziji, i reakcije tih bolesnika su najčešće anksiozno-depresivne i hipostenične (shodno njihovoj paranoidnoj strukturi), a ne agresivne. Ovoj psihozi nozografski pripadaju mnogi bolesnici koji se u praksi dijagnostifikuju kao “paranoidno-depresivni sindrom”.

INTERPRETATIVNA SUMANUTOST

Ova psihoza je vrsta “razumnog ludila” (raniji naziv: intelektualna monomanija), s’ obzirom da pacijent ima potrebu da i u psihozi sve objasni, sve dešifruje u skladu sa osnovnim sistemom značenja. Po sadržaju ova sumanutost je skoro uvek persekucija, a ponekad i megalomanija. Razni ljudi bolesnika “prate na ulici, snimaju, prisluškuju, proganjaju”. Zbog toga se ponekad razvija ideja da je on neko važan (megalomanija).

Mehanizam sumanutosti je interpretativan. Interpretacija je misaono izvođenje jedne realne pojave u pogrešan koncept, ili izvođenje zaključaka o jednoj ispravnoj percepciji sa pogrešnog stanovišta. Greška se sastoji u tome što se daje pogrešan smisao onome što se realno, ispravno vidi, čuje, opaža. Radi se o sumanutoj spoznaji bolesnika.

Postoje dve vrste interpretacija: egzogene i endogene.

  1. a) Egzogene interpretacije se zasnivaju na podacima dobijenim preko čula. Predmet interpretacije su pojave i predmeti spoljnog sveta. Nekada su interpretacije naizgled razumljive, jer se slažu sa uobičajenim simbolima populacije (npr. cvet u reveru znači izjavu ljubavi). Međutim, simboli su često i potpuno nerazumljivi (npr. beli kačket na komšiji označava kraj sveta u mesecu julu). Celu svoju aktivnost bolesnici posvećuju dešifrovanju hijeroglifa, tj. onime što su im zapravo želeli reći ljudi koji im upućuju poruku putem novina, televizije itd. Bolesnici, dakle, obraćaju naročitu pažnju na aluzije, intonacije, metafore, mimiku. Kažu:”meni je dovoljno da pročitam jednu reč, pa da shvatim ceo smisao”.
  2. b) Endogene interpretacije se odnose na telesne senzacije, sopstvene misli, slike sećanja, snove. Sa takvim interpretacijama i trenutnim intuicijama bolesnici sumanuto transformišu svet. Kao posledica endogenih interpretacija može se govoriti o posebnoj podvrsti ovih sumanutosti nazvanoj somatski tip (hipohondrijaza). Radi se o verovanju da je pacijent zaražen raznim infekcijama, da su mu insekti pod kožom (dismorfofobija), da širi oko sebe smrad iz usta ili sa kože, ili iz vagine, da mu veliki delovi tela, npr. creva, uopšte ne funkcionišu itd. U pitanju je sličnost, tačnije kvalitativni skok u odnosu na fobije (strah od teškog oboljenja – kancerofobija, sidofobija – prerasta jednog trenutka u sumanuto verovanje). Kod tzv. somatskog tipa sumanutosti neretko se javlja zloupotreba uzimanja tableta. Suicidalni rizik nije zanemarljiv.

Postoje razlike u konstrukciji interpretativnih sumanutosti u odnosu na revandikacione i strasne. Ovde sumanutost nije lančana, već je mrežasta, tj. masa simptoma formira jedan više difuzan, mozaičan sistem koji difuzno prožima ličnost.  Interpretativna sumanutost nije toliko sistematizovana (paranoična) kao revandikaciona ili strasna. Međutim, nekada se i ova sumanutost, u početku loše sistematizovana, vremenom sistematizuje u koherentnu konstrukciju.

U razvijenoj fazi bolesti pacijenti interpretiraju sve informacije. Nekada u težnji da dešifruju jednu reč stvaraju čitav roman. Na kraju se obično formira samo jedna tema koja se ne menja i ne obogaćuje novim dodavanjima.

Ova psihoza ima tendenciju da, ako se ne ugasi, postane blaga. Često se u praksi zamenjuje sa paranoidnom SCH.

HRONIČNA HALUCINATORNA SUMANUTOST

Osnovna karakteristika ovih psihoza je prisustvo psihosenzorijelnih fenomena – halucinacija. Mehanizam nastanka ove sumanutosti je halucinatoran (najčešće su u pitanju akustičke halucinacije). Ovaj tip halucinacija je više na nivou svesti nego na nivou percepcije. Kod delirantnih psihoza halucinacija je “čist” perceptivni poremećaj, ali ovde halucinacija ima više psihički, psihosenzorijelni, nego čulni, senzorijelni karakter. Bolesnik često nije siguran da li čuje glasove ili su to njegove glasne misli. Javljaju se i drugi slični fenomeni: eho misli, prenos misli, krađa i pogađanje misli, telepatija, ideje uticaja.

Početak je često akutan: glasovi, prenos misli, eho misli. Glasovi su češće neprijatni, nekada banalni. Bolesnik se oseća prozren, postupci su mu komentarisani, oseća stran miris, ukus, električnu struju u glavi ili genitalijama; postaje medijum, primalac ili odašiljač radio signala isl. Najneprijatniji doživljaji takvih bolesnika su cenestopatije (uništavanje nekog organa), stanja obuzetosti đavolom isl. Bolesnik se oseća pasivan prema tim uticajima, nemoćan da im se odupre.

Halucinatroni mehanizam je jezgro na kome se stvaraju sumanute ideje proganjanja. Pacijent se progoni i veruje da je objekat na kome se vrše razni uticaji. Perceptivni poremećaji se doživljavaju ili kao agresija, ili kao efekat magijskih procedura upravljenih protiv tela, misli i volje pacijenta. Halucinacije su inkorporirane u ideo-afektivni blok, i deo su bolesnikovog imaginarnog pseudorealiteta. To je tzv. sindrom spoljnih uticaja. Bolesnik doživljava da više nije gospodar svog ponašanja.

Ponekad je moguća evolucija ovog oboljenja u smislu disocijacije Ja i shizofrenog ishoda, no, češći je fazičan tok sa potpunim remisijama ili hronicitet sa “bifokalnom orijentacijom”, tj. istovremeno očuvanost intelektualnog kapaciteta i otvorenost prema realnom svetu u kontrastu sa halucinacijama i sumanutim idejama.

PARAFRENIJA (FANTASTIČNA SUMANUTOST)

Kod ove sumanutosti se ispoljava fantastično bogatstvo sumanutih produkcija, koje su u kontrastu sa dobrom adaptacijom na realitet.

Početak ove sumanutosti je različit: nekada počinje podmuklo, a nekada brzo i naglo.

 

Bitne karakteristike ove sumanutosti su:

1) paralogično mišljenje (dok je interpretativna sumanutost

“razumno ludilo”, dok su hronične halucinatorne sumanutosti

lokalizovane glasovima, kod parafrenije – po Krepelinu odn.

fantastičnih sumanutosti – po francuskim autorima, magijsko

mišljenje je neobuzdano. Sumanute izmišljotine se razvijaju

van svih kategorija razumnosti. Prostor i vreme su potčinjeni

tim fantazmagorijama).

 

2) megalomanija (i pored prisutnih ideja proganjanja i uticaja,

nadmoćne su ipak megalomanske ideje)

 

3) primarnost fabulacije nad halucinacijama (iako brojne,

halucinacije su iza fabulacija i podležu imaginativnoj

produkciji i bujnoj ideaciji. Mehanizam nastanka ove

sumanutosti je imaginativan – fabulativan, mitomanski – pa

ovi bolesnici svoje infantilno i fantastično mišljenje

doživljavaju kao realno)

 

4) odsustvo sistematizacije (struktura sumanutosti je

paranoidna – nesistematizovana, za razliku od paranoičnih

psihoza koje su sistematizovane i halucinatorne sumanutosti,

koja je delimično sistematizovana)

 

 

5) odsustvo deficitarne evolucije (nisu prisutni znaci

propadanja ličnosti – intelektualne deterioracije. Intelektualni

kapaciteti, pamćenje, radna aktivnost, socijalno ponašanje –

ostaju intaktni. Takođe nema ni afektivnog oštećenja)

 

6) paradoksalni integritet psihičke strukture (postoji

uporedno doživljavanje jednog fantastičnog sveta i jednog

realnog sveta u kome je bolesnik dobro socijalno adaptiran, tj.

koegzistencija jednog fantastičnog sumanutog sistema i

objektivne realnosti u kojoj bolesnik stvarno živi)

Najupadljivija karakteristika parafrenije je da jedno pored drugoga stoje sa jedne strane masivna sumanuta simptomatologija, a sa druge strane intaktna ukupna ličnost bez značajnih poremećaja odnosa sa okolinom. Međutim, taj fenomen treba bitno razlikovati od tzv. intaktne spoljne ličnosti SCH bolesnika, jer kod SCH sa blažim tokom postoji kao bitan činilac shizofreni poremećaj Ega, tj. celokupni Ego je oboleo, dok je parafreni bolesnik u srži svoje sveukupne ličnosti zdrav, a periferija ličnosti je bolesna (ta činjenica ipak opravdava uvršćivanje ovog oboljenja u psihoze). Za razliku od shizofrenog, parafreni bolesnik može da se vrati jezgru svoje zdrave ličnosti i da na taj način postigne uglavnom stabilni i dobru barijeru prema masivnim sumanutim sadržajima na periferiji ličnosti.

 

Po svojim psihopatološkim i evolutivnim karakteristikama (javlja se u 4. i 5. deceniji života) parafrenija se bitno razlikuje od paranoičnih sumanutosti sa jedne strane, i paranoidne SCH sa druge strane. Ovo oboljenje najviše odgovara Krepelinovij formi – parafrenija fantastika.

 

 

Po DSM IV: – Erotomanski

– Grandiozni

Ljubomorni    –

Persekutorni   – najčešći

– Somatski

– Mešani

– Neodređeni tip

 

Dijagnoza se postavlja na osnovu prisustva sumanutosti najmanje 1 mesec (po DSM IV).

 

F22 – sumanutosti traju najmanje 3 meseca, ako traju kraće Dg je F23

 

F24 – indukovano sumanuto duševno oboljenje (folie a deux, ili insania dualis)

 

 

POSEBNI OBLICI: 

1) Kapgras sindrom (verovanje da su sam pacijent ili poznata osoba

zamenjeni dvojnikom. Spoljni izgled je nebitan. Bez deterioracije.

Češće kod žena)

 

2) Fregolijev sindrom (persekutor menja identitet kao glumac)

 

3) Kotarov sindrom  (uverenje da je sve izgubljeno, imovina, snaga,

organi.

 

4) Hentoskopija  (uverenje o postojanju dvojnika)

 

5) Likantropija (uverenje da je vukodlak)

 

 

FOLIE A DEUX:

 

1) U normalnim uslovima psihotični simptomi nisu kontagiozni za zdrave

i mentalno poremećene ljude

2) Kontagioznost se javlja u iznimnim slučajevima:

  1. a) ako je bolesnik dominantan partner
  2. b) ako obe osobe žive duže vreme izolovano od ostalog sveta
  3. c) ako su sumanute ideje bliske mogućem razvoju događaja u

njhovoj okolini

3) Indukovana psihoza se češće javlja kod žena nego kod muškaraca

4) Češće se javlja kod bliskih srodnika, nego kod osoba koje nisu u

rodbinskim odnosima

5) Ako se indukovana osoba izdvoji iz patogene sredine, brzo dolazi do

njenog oporavka

6) U nekim situacijama induktor može delovati i na više osoba

 

 

Indukovana psihoza je poseban oblik paranoidne psihoze, specifičan po tome što indukovana osoba prihvata sumanute ideje induktora koji je, u stvari, pravi duševni bolesnik.

Po pravilu, sumanutost se ne prenosi od bolesnika na ljude koji ga okružuju. Međutim, u retkim slučajevima dolazi i do toga: kada postoji izražena emocionalna povezanost bolesnika sa drugom osobom, kada su one duže vreme izolovane i upućene jedna na drugu, i kada je induktor dominantan, a druga osoba pasivna i sugestibilna ličnost, ili kada oni, na koje se odnose bolesnikove sumanute ideje, izgledaju i okolini čudni, bolesni, ili na drugi način devijantni.

 

Kada se ove osobe razdvoje, indukovana osoba se relativno brzo vraća u normalno stanje. Zato se u slučaju indukovanih paranoidnih psihoza treba sprovesti odvajanje indukovane osobe od induktora. Obično se nakon nekoliko dana psihoza kod indukovane osobe povlači.

 

 

 

3 bitna uslova za pojavu indukovane (asocirane) psihoze:

1) čvrsta afektivna veza između induktora i indukovanog

2) kohabitacija partnera odn. participanata

3) naglašena sugestibilnost i podređenost indukovanog

 

 

KLINIČKE FORME:

 

1) Folie imposee – nametnuto ludilo– ovde je jedan partner aktivniji, inteligentniji, i prvi počne ispoljavati sumanute ideje, koje postepeno nameće pasivnom partneru. Drugi ne mora biti u pravom smislu reči psihotičan, i on se obično vraća u normalno stanje nakon odvajanja od induktora. Sugestibilnost pasivnog partnera igra značajnu ulogu, zajedno sa faktorom zajedničkog življenja, koji uključuje i afektvnu dimenziju. Činilac predispozicije, po Kecmanoviću, ima manjeg značaja. Ovi je najčešći oblik. Induktor je obično aktivniji, inteligentniji partner, koji prvi razvija sumanutost

 

2) Folie simultanee – istovremeno, simultano ludilo – ovde je faktor prenošenja u drugom planu. Sumanute ideje se simultano pojavljuju. Ovome doprinosi niz činilaca među kojima su najznačajniji: predispozicija, produžena kohabitacija i, najvažnije, ista precipitirajuća trauma kod oba učesnika. Izgleda da se patološke manifestacije povlače nakon razdvajanja partnera.

 

3) Folie communiquee – preneseno ludilo – u ovom slučaju pasivni partner počinje da ispoljava psihotične sadržaje tek nakon dugotrajnih pokušaja da odoli moćnom uticaju aktivnog psihotičnog induktora. Karakteristično je da kod ovog oblika indukovanog ludila pasivni partner relativno brzo počne da ispoljava vlastitu psihozu, koja ne prestaje nakon razdvajanja induktora i indukovanog.

 

 

4) Folie a trois (i više) – porodično ludilo, sekte isl.

 

U osnovi indukovanog sumanutog poremećaja:

– genetska predispozicija

– identifikacija sa dominantnim partnerom

– upućenost jednog partnera na drugog zbog opasnosti

od spoljnog ugrožavajućeg sveta

Retko se obraćaju za pomoć.

Obavezni heteropodaci.

 

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA:

 

1) SCH (karakteristična je ideo-afektivna disocijacija, poremećaj asocijacija, evolucija u pravcu autizma i demencije- emocionalne, voljne, intelektualne. Kod paranoidne SCH poremećaj mišljenja je u tesnoj vezi sa poremećajem afekta, koji je izvorni primarni poremećaj koji utiče na formiranje sumanutih ideja. Ovde se ličnost obolelog u toku regresije i autizma kompletno menja i otuđuje, a sistem realnosti se progresivno i ireparabilno narušava. Diferencijalno dijagnostički u odnosu na paranoidnu SCH: u premorbidnom tipu ličnosti najčešće nema bitnih razlika. Bolest se kod paranoidnih stanja obično ispoljava kasnije. U kliničkoj slici nema drugih simptoma koji bi ukazivali na SCH, i ne razvija se, za SCH karakteristično, propadanje ličnosti. Mada je porodično i/ili socijalno funkcionisanje teško poremećeno, radna sposobnost može ostati dugo i dobro očuvana)

 

2) MOPS toksi-infektivne geneze (tranzitorne- prolazne sumanute ideje susrećemo u oniroidnim stanjima toksične i infektivne prirode, kod tzv. simptomatskih, delirantnih psihoza. Ove ideje se pojavljuju relativno naglo i imaju kratku evoluciju od nekoliko dana ili nedelja, ređe od nekoliko meseci. Ideje su polimorfne, fragmentirane, ređe sistematizovane, i po pravilu se povoljno saniraju. Prisutne su i halucinacije koje imaju čisto senzorički karakter, pa se fenomenološki razlikuju od halucinacija kod sumanutih psihoza. Kod akutnih toksi-infektivnih psihoza razne etiologije- amentna, konfuzno-delirantna stanja, delirijum tremens, sumanuti sadržaji uglavnom izrastaju na temelju poremećene percepcije, posebno vizuelnih i akustičkih halucinacija.U ovim oniričnim stanjima sumanute ideje progresivno opadaju i gube se, jer bolesnik vremenom gubi sećanje na doživljene događaje i sopstvene misli u tom stanju- lakunarna amnezija. Međutim, neretko ova stanja ostavljaju sekvele, neke prolazne a neke trajne. Rezidualne postonirične sumanutosti nekada nadžive sanaciju ostalih poremećaja i razvijaju se u pravu sekundarnu postoniričku sumanutost ljubomore, proganjanja, autoakuzacije idr. Sumanute ideje se nekada mogu javiti i kod nekih autointoksikacija: uremije, hepatičke insuficijencije, akutne anemije. Mogu se sresti i kod izvesnih toksikomana u toku meskalinske opijenosti, opijenosti hašišom, opijumom, ili drugim psihodisleptičkim drogama)

 

3) MOPS vaskularne geneze (tranzitorne sumanute ideje mogu se javiti i u vezi sa cirkulatornom cerebralnom ishemijom, ili drugim cirkulatornim poremećajima kao što su krvarenje, encefalomalacija- razmekšanje idr. stanja u vezi sa arteriosklerozom moždanih krvnih sudova. Noćne agitacije kod senilnih idr. cerebralnih bolesti takođe bivaju ponekad praćena tranzitornim sumantim idejama)

 

4) INTENZIVNI EMOCIONALNI STRES  (pod uticajem određenih bio-psihičkih dinamskih procesa dolazi do više ili manje kompletne disolucije svesti, što može rezultirati tranzitornim sumanutim idejama. Ovo susrećemo kod izvesnih intenzivnih emocionalnih šokova ili snažnih afekata koji narušavaju svest. To se viđa u napadima anksioznosti, epileptičnim sumračnim krizama, fobičnim stanjima panike, konverzivnim i disocijativnim poremećajima)

 

5) PROGRESIVNA PARALIZA (u kliničkoj slici, u okviru vodećeg psihopatološkog sindroma demencije, javljaju se po sadržaju dve različite vrste sumanutih ideja: ekspanzivne i depresivne. Ekspanzivne, megalomanske sumanute ideje vezane su za basnoslovno bogatstvo, moći, veličinu isl. Najčešće su apsurdne i mobilne. Praćene su euforijom i psihičkom ekscitacijom, koje kliničara asociraju na manični sindrom. Sumanute ideje su bliske precenjenim idejama i produkcijama maničnih bolesnika, koje nekada imaju izgled sumanutosti koja kratko traje i posle koje se brzo smiruju, kao da se ništa nije desilo. Depresivne sumanutosti su najčešće hipohondričnog tipa, ređe zahvataju moralnu i ekonomsku sferu, i ponekad evoluiraju, kao i u depresiji, odn. melanholiji, ka negaciji izvesnih telesnih funkcija i organa u smislu nihilističkih ideja Kotarovog sindroma. U slučaju progresivne paralize smatra se prihvatljivom Krepelinova koncepcija o sumanutim idejama kao posledici oslabljene inteligencije i poremećaja logičkog mišljenja, zbog oslabljene moći rasuđivanja. Ovde zaista dominira stečena slabost intelektualnih funkcija. Objašnjenje za bipolne mogućnosti pojave sumanutih ideja, od ekspanzivnih do depresivnih, može se tražiti u vezi sa pikničkom odn. ciklotimnom somatopsihičkom konstitucijom bolesnika. Interesantno je i zapažanje o regresiji sumanutih ideja kod bolesnika od progresivne paralize pod uticajem terapije – Vujić – ta regresija ima jednu fazu gde sumanute ideje imaju polurealan karakter. Sumanuti “bogataš” osiromaši prvo u snu. Sumanuti “general” od aktivnog postaje general u penziji. Sumanutost ne nestaje odmah, već ublaženo, postepeno).

 

6) POREMEĆAJI RASPOLOŽENJA 

Sumanute ideje ovog tipa mogu se javiti i u sklopu poremećaja raspoloženja. Prisustvo simptoma manije ili depresije (perzistentno, duboko neraspoloženje, sumanute ideje kongruentne sa raspoloženjem, hipotenacitet i hipervigilnost pažnje, znaci neurovegetativnih poremećaja – autonomne i hormičke funkcije u padu) isključuju dijagnozu ovih paranoidnih stanja.

7) SIMULACIJA I UMIŠLJENI POREMEĆAJI (dolaze u obzir kao diferencijalno-dijagnostičko razmišljanje, što je značajno u sudskoj psihijatriji)

 

8) ZLOUPOTREBA PAS (neophodan je detaljan fizikalni i neurološki

pregled, laboratorijske analize, EEG, neuropsihološko testiranje i CT)

 

9) PARANOIDNI POREMEĆAJ LIČNOSTI (preosetljivi, uvredljivi, sumnjičavi, rigidni, egocentrični; češće su prisutne precenjene nego sumanute ideje; genetska povezanost)

 

Ova paranoidna stanja treba razlikovati i od patološke ljubomore hroničnih alkoholičara (Kaličanin) ili alkoholne paranoje, kao i od akutne paranoidne reakcije koja isčezava za nedelju dana.

 

Mentalni status kod bolesnika od sumanutih psihoza:

– psihičko funkcionisanje uredno

– snažan ideo-afektivni blok

– ličnost je očuvana

 

Psihološka eksploracija: – skala za procenu ličnosti (MMPI)

– projektivne tehnike (Roršahov test) pokazuju

zaokupljenost ovih pacijenata paranoidnim i

grandioznim sadržajima, te pitanjima

inferiornosti, manjkavosti i anksioznosti.

– diskrapanca između verbalne i praktične

inteligencije

TOK I PROGNOZA:

-Bez značajnih izmena ličnosti, ali ima tendenciju ka hronifikaciji (30-

50% bolesnika).

-Hronični oblici počinju u ranim 50-im godinama života, akutni obično u

  1. deceniji.

-Češće je naglo izbijanje simptoma

-Oko 50% se potpuno oporavi

-Kod oko 20% dolazi do redukcije simptoma

-Oko 30% ima trajna sumanuta uverenja

-Dobri prognostički znaci:  akutan i raniji početak

precipitirajući faktori

ženski pol

premorbidno dobra socijalna adaptacija

persekutorni tip

-Izraženi oblici ove bolesti koji zahtevaju hospitalizacije su relativno

retki. Blaži oblici su znatno češći.

 

LEČENJE:

– hospitalizacija

– razdvajanje od osoba koje su u središtu sumanutih doživljaja

– prisilan prijem

 

Psihoterapija nije indikovana (jer je protiv volje pacijenta), ne pokazuje tako uočljive rezultate, jer razbijanje sumanutog sistema nije jednostavno.

 

Metode: Ni jedna od dinamskih, primeniti suportativnu tehniku. Ne primenjivati nikakve interpretacije, tehnike koje pojačavaju uvid.

 

Farmakoterapija:  Neuroleptici – najčešće flufenazin (kod nelečenih – D2

antagonisti – flufenazin i haloperidol).

Kod hipohondrijskih tegoba – pimozid

 

Započeti sa 2mg/dan haloperidola, ili 2,5-5 mg/dan flufenazina.

Efikasne doze su 10-20 mg/dan haloperidola, odn. 10-30 mg/dan flufenazina.

 

Ako nema odgovora posle 6 nedelja promeniti antipsihotik (nekada i do 6 meseci).

 

Uvesti litijum ili antiepileptik

 

Oprezno, jer ovi bolesnici na neželjene efekte lekova reaguju sumanutim idejama

 

Psihoterapija (šta činiti, a šta ne činiti):

 

  1. a) ne pokušavati razuveriti bolesnika (sumanutost se može još jače učvrstiti ako bolesnik oseti da je mora braniti)

 

  1. b) ne praviti se da je sumanutost stvarna, jer lekar mora predstavljati realnost bolesniku (saslušati, pokušati razumeti šta bolesniku sumanutost znači)

 

  1. c) pokazati saosećanje na činenicu da sumanutost deluje ometajuće po bolesnika, i ponuditi pomoć da ugodnije živi uz sumanutost

 

  1. d) treba shvatiti da sumanutost predstavlja način suočavanja sa duboko ukorenjenim osećajima srama i nesposobnosti bolesnika

 

  1. e) treba biti otvoren i iskren sa bolesnikom, objasniti mu razlog zašto se daje lek i moguće neželjene efekte leka

 

  1. f) ispitati koji pojedini stresori ili iskustva pokreću prvu pojavu sumanutosti

 

Upozorenja:  a) ne pitati direktno o sumanutim idejama, već o

pacijentovim brigama i problemima

  1. b) strah i anksioznost su podloga i stimulator hostilnosti
  2. c) empatija iz distancu

PARANOIČKE PSIHOZE – STRASNE (PASIONIRANE) SUMANUTOSTI

Karakteriše ih, pored paranoičnog karaktera, i postojanje tzv. patološke strasti, koja ima sledeće karakteristike:

 

  1. a) strast je rigidna i sistematizovana, povezana sa poremećenim

idejama u ideo-afektivni blok, nedostupan korekciji

  1. b) udružuje se sa nizom drugih poremećaja: depersonalizacija,

impulsivnost, čulne obmane (iluzije ili halucinacije)

  1. c) razvija se na podlozi paranoičnog karaktera (karakterne crte

paranoidnog poremećaja ličnosti)

  1. d) događaji i ličnosti za koje je vezana patološka strast su često

nestvarne, pa je sumanutost očigledna. Kada su ličnosti, a

naročito događaji stvarni – tada je interpretacija tih događaja

pogrešna, izmišljena, nestvarna, bolesna.

Postoje dva tipa strasne sumanutosti:

1) SUMANUTOST LJUBOMORE (PATOLOŠKA LJUBOMORA) poznata i kao Otelo-sindrom ili bračna paranoja. Sumanutost ljubomore je sumanutost neverstva i rivalstva. U njoj ima više ljubavi prema samom sebi nego prema objektu. Znatno je češća kod muškaraca, verovatno i zbog toga što oni, etno-kulturološki, znatno češće suprugu doživljavaju kao “svoj posed”. Bolest počinje veoma naglo (jer je intuitivnog mehanizma nastanka). U prvoj fazi (faza sumnje)traže se dokazi ljubavi i sumnja se na neverstvo. Ubrzo, pacijent se oseća tragično ismejan i ostavljen. Iznenada “sve mu je postalo jasno” jer su mu se “otvorile oči”. Supruga je neverna i sve se čini da se dokaže neverstvo. Iz prethodnog perioda sumnje bolesna oštroumnost pacijenta sistematizuje sumanutost u zbirku “dokaza”, pseudokonstrukcija, lažnih sećanja, sumanutih interpretacija vezano za ponašanje supruge i okoline, a neretko dolazi i do pojave perceptivnih iluzija. Falsifikuju se podaci iz daleke prošlosti, npr. još iz vremena venčanja, i pronalaze “migovi” koji ukazuju na početna neverstva. Insistira se na dokazima neverstva, mada priznaje da je nikada nije “uhvatio na delu”. Ali, sve govori da ga ona vara. Povremeno doterivanje ili menjanje garderobe (da bi osvojila ljubavnika), ili nedoterivanje (da bi zavarala tragove) – sve je u službi sumanute ideje. Karakteristično je traženje dokaza po telu žene ili po intimnom rublju. Obične modrice se tumače kao tragovi poljubaca izmišljenog ljubavnika, miriše se intimno rublje da bi se našli tragovi polnog akta. Pacijent često prati suprugu, i podmeće joj razne stupice da bi se “uhvatila na delu”. Insistira se na priznanju, najpre molbama i zaklinjanjem u decu, a potom i pretnjama i fizičkim maltretiranjem. Česte su i apsurdnosti u interpretacijama (ponekad su dovoljna samo 3 minuta za koja se ona izgubila na trenutak na pijaci pa da sve uradi sa ljubavnikom).

Prva karika u lancu je bolesna i ona glasi: moja žena mene vara! Ostale se ponekad i logično nadovezuju na ovu početnu. Kod alkoholičara te se sumanute ideje često pothranjuju košmarima i oniroidnim stanjima. Kod njih je naročito naglašen “inkubacioni period” (sumnje, pretpostavke, uznemirenost). Za alkoholnu, tj. simptomatsku patološku ljubomoru je karakteristična afektivna erotičnost i seksualni poremećaji (najčešće impotencija ili polineuropatija kao posledica dugotrajnog uzimanja alkohola).

Ponekad sumanutost nastaje na realnoj partnerskoj prevari (ljubavnom izletu), ali je dalja elaboracija maksimalno patološka. U vezi sa ovim postoji i etiološka teza da svaka sumanutost uvek “počne na nekom malom zrncu istine”, a u vezi sa sadržajem, odnosno temom sumanutosti.

Premorbidna ličnost se karakteriše nepoverljivošću i sklonošću ka pogrešnom rasuđivanju, ponositošću i psihorigiditetom.To su obično energične ličnosti, sklone inspekciji i introspekciji. Njihovo ponašanje je agresivno i osvetničko. Objekat ljubomore je po pravilu podvrgnut moralnom i fizičkom maltretiranju (a u 50% slučajeva radi se i o kažnjavanju), ponekad čak i do uništenja (moguća je ideja altruističkog ubistva). Agresija se ponekad i retroflektira, pa rezultuje suicidom (obično ako supruga napusti bolesnika). Ponekad se napada izmišljeni ljubavnik, a ponekad supruga ili čak sopstvena deca, za koju se tvrdi da su nastala iz ženine prevare.

Mehanizam nastanka ove sumanutosti je intuitivan, a bolesne interpretacije su sekundarne, ali prisutne. Ponekad se sumanuta ideja udružuje sa idejom da pacijent nije samo odbačen, već ga žele i likvidirati (naročito prisutne ideje trovanja), pa se tada pacijent odlučuje za uzvraćanje udarca i postaje opasan. Izjave supruge ili “rivala” o osećanju egzistencijalne ugroženosti su presudne za procenu opasnosti bolesnika za okolinu i neophodnost sprovođenja prisilne hospitalizacije. Bolest se razrešava po razdvajanju partnera.

2) EROTOMANSKA SUMANUTOST (EROTOMANIJA) – naziva se i Kleramboov sindrom. Predstavlja sumanuto verovanje bolesnika da je voljen od strane neke osobe, uglavnom iz višeg socijalnog staleža (sumanuta ideja je “biti voljen”). Psihoza je evolutivna i prolazi kroz 3 faze:

 

faza nade (karakterišu je ambiciozni nastupi i postupci)

 

faza srdžbe (karakterišu je izmišljena optuživanja objekta

                                   ljubavi)

 

faza osvete (karakterišu je razni zahtevi, proganjanje i mržnja

objekta ljubavi)

Osnovne karakteristike koje su bazični postulati ove psihoze su:

-oholost

-čežnja

-nada

-mržnja

Pokretač celog mehanizma obično nije ljubav nego mržnja.

Bolest počinje naglo “kao sev munje” (intuitivni mehanizam nastanka). Objekat ljubavi je po pravilu višeg socijalnog statusa od subjekta – pacijenta (često su to poznate ličnosti iz javnog života). Objekat ljubavi se deklariše da voli pacijenta na pacijentu samo znan načun – određenim pogledima, znakovima, izjavama preko štampe ili ponašanjem na televiziji (bolesne interpretacije). Održava se indirektna konverzacija sa objektom, pacijent “shvata” da je objekat nesrećan bez njega i da “radi na tome”  da se približi njemu, tj. pacijentu. Ako je objekat oženjen ili udat pacijent “zaključuje” da je to brak u raspadanju, ili je objekat bio prinuđen da sklopi taj brak. To je faza nade.

U fazi srdžbe pacijent počinje da prati objekat, da mu dosađuje pismima ili telefonom, da ga optužuje za određene postupke. I tada povremeno pogrešno interpretira ponašanje objekta te se sumanutost erotomanije nastavlja da razvija u, tako reći, fatalan sistem.

U fazi osvete sistem narasta do agresije prema objektu, do provale strasti, fizičkog napada i čak samoubistva. Iza ovih strasti stoji motiv sistema koji nije ljubav već mržnja. Iza svesne formule: on me voli i ja ga volim, stoji nesvesna: ja ga ne volim, ja ga mrzim.

Mehanizam nastanka je i ovde intuitivan, mada su prisutne i bolesne interpretacije, ali sekundarne po značenju. Indirektne konverzacije sa objektom ljubavi su često halucinatorne, a mogu se svrstati i u širi sistem sumanutih uticaja.

Oboljevaju gotovo isključivo žene, često skromnog izgleda, niskog obrazovnog i socio-ekonomskog statusa, koje žive povučeno, sa oskudnim emotivnim i seksualnim kontaktima.

Početak je akutan, tok hroničan i rekurentan. Izuzetno su rezistentni na terapiju, a češće završe u zatvoru nego u bolnici.

Karakeristična je grandiozna, megalomanska, ekspanzivna sumanutost, ideje veličine (što se može videti i kod luesa).

PARANOIČKE PSIHOZE – REVANDIKACIONE SUMANUTOSTI

(Revandikacija – traženje natrag, povraćaj izgubljenih prava)

Bolesnici iz grupe revandikacionih sumanutosti imaju sledeće karakteristike:

  1. a) egzaltaciju, zanos, oduševljenje, bujnost reči, preosetljivost
  2. b) sumanute ideje u koje nepokolebljivo veruju, koje su ekspanzivne po sadržaju i razvijaju se u ideje veličine (megalomanske s.i.), nepriznatog prava, visokog porekla …
  1. c) sektorski razvoj u smislu da sumanutost stvara parcijalni sistem koji se kao klin zabija u realitet
  1. d) snažan ideo-afektivni blok

Radi se o pacijentima razdražljivog temperamenta, teškog, nepoverljivog i sumnjičavog karaktera. Skloni su mržnji i osvetoljubivosti. Upravljani su od neelastičnog Nad-Ja, tvrdoglavi su i bez kompromisa. Na osnovu takve dispozicije razvija se psihoza, najčešće podmuklo, ponekad akutno, povodom nekog šoka ili konflikta.

Prema sadržaju sumanutosti razlikuju se 4 tipa ovog oboljenja:

1) PROCESNI KVERULENTI  (kverulent – svadljivac) Ovi bolesnici smatraju da su se npr. svedoci krivo zakleli, da su veštaci pristrasni, sudije potplaćene, zakoni nepravilni i izmenjeni itd. Pošto poneki kverulent to ne samo da misli već i usmeno i pismeno izjavljuje – kažnjavaju ga zbog uvrede i tek tada postaje konačno ubeđen da protiv njega postoji zavera, jer neki ljudi žele da ga unište ili ućutkaju, da “istina” ne izađe na videlo. Ova borba za “pravo”, vođena kroz sve moguće instance, može da postane toliko gospodareća (“precenjena”), da kverulant izgubi svaku razumnu meru. Uprkos svim ljudskim obzirima on je slep i gluv, i pre će žrtvovati celo svoje imanje za vođenje procesa, nego što će odustati od tvrdoglavih, upornih potraživanja svojih prava. Bolesnik razbija sve stvarne protivdokaze, izvrće činjenice u svoju korist, tumači zakone jednostrano u svoju korist, nema razumevanja za prava drugih, pobija sudije i veštake zbog navodne pometenosti i predrasuda, okreće se i protiv vlastitih branilaca, koje često menja, i gomila žalbu na žalbu tako da njegova akta postaju sve obimnija. Obično dolazi u ordinaciju sa torbom punom papira, žalbi, rešenja, “dokaza” da je u pravu. Kverulanti su obeleženi hipertimnim karakterom. Oni su energični, borbeni, samosvesni, uobraženi, naduveni, tvrdoglavi i nepodnošljivi, neduhoviti, fanatični, često egoistični i bezosećajni ljudi, koji ništa ne poklanjaju i ništa ne zaboravljaju – ali su na drugoj strani preosetljivi i ranjivi. Blojler smatra da psihoza ovog tipa počinje zbog neke stvarne nepravde, ali je preduslov određena premorbidna ličnost, tj. paranoični karakter.

Žene kverulenti su vrlo retke.

2) SUMANUTI PRONALAZAČI  – karakteristika ovih bolesnika je da sumanuto veruju da su epohalni pronalazači. Čuvaju tajnu svojih eksperimenata i otkrića, i često doživljavaju da su im oni ukradeni ili nepriznati, pa tada pokreću tužbe zbog oduzimanja svojih prava. Preduzimaju “ofanzivne i defanzivne mere” u borbi za svoju revandikaciju, koja tada apsorbuje svu njihovu aktivnost. Traže ekskluzivno vlasništvo nad pronalascima koji su često apsurdni. Ponekad donose u nehigijenskoj flaši neku obojenu tečnost kao “lek protiv raka”. Ponekad je neki “viši glas” ili proviđenje uticalo na njihov pronalazak, a ponekad je pronalazak rezultat dugogodišnjeg laičkog informisanja o naučnim saznanjima iz dotične oblasti i posledica brojnih “eksperimenata i matematičkih dokaza”…

3) FANATIČNI IDEALISTI –  klinički se najčešće manifestuju kao verski i politički fanatici. Uvereni su da su vođe verskih pokreta i socijalnih reformi (“reformističke sumanutosti”). To su bolesnici koji sanjaju o novom političkom sistemu, svetskom miru isl. Pišu pamflete, organizuju kampanje u novinama, drže govore na ulici, dešava se i da organizuju atentate. Superego im je vrlo neelastičan, tvrdoglavi su i beskompromisni. Karakteriše ih agresivna volja, borbenost i želja za sukobljavanjem. Svi su sumanuti u smislu postojanja jednog imaginarnog ego ideala, pa se smatra da je takvo njihovo ponašanje u stvari nadkompenzacija za kompleks inferiornosti. Oni strepe zbog frustracija i tu strepnju natkompenzuju željom za svemoći. Tako se stvara klackalica: persekucija (proganjanje) – megalomanija (ideje veličine). Ponekad se okolini ove sumanutosti čine prihvatljivim, pa se snagom indukcije stvara sumanutost u dvoje ili kolektivna sumanutost (npr. neke bizarne verske ili reformističke sekte).

4) SUMANUTI MEGALOMANI  –  osnovni psihopatološki sadržaj su sumanute ideje veličine. Radi se o osobama koje veruju da poseduju specijalne vrednosti i da imaju “posebnu moć” i “natprirodne sposobnosti”, kao i enormno znanje i neprepoznati talenat. Istovremeno veruju da su po poreklu, a i svakodnevnom životu, u vezi sa mnogim poznatim i značajnim ličnostima iz javnog života, a pokazuju i poremećaje identiteta (u smislu verovanja da su “neko i nešto u društvu”, da su pripadnici tajnih organizacija, npr. CIA, mosad, KGB, a sa tim u vezi neretko se nalaze i na čelu nekih verskih sekti).

Bipolarni poremećaj raspoloženja – manija i depresija

Raniji nazivi ovog poremećaja: poremećaji afektiviteta, afektivne psihoze, manično-depresivne psihoze isl.

Dok većina ljudi povremeno doživljava epizode tuge, u zavisnosti od njihove ličnosti i stila života, klinička depresija je mnogo teža i trajnija od ovih prolaznih epizoda. Bolesnici se razlikuju po specifičnim manifestovanim simptomima. Kod nekih bolesnika simptomi su pretežno neurovegetativnog tipa, sa poricanjem osećanja tuge. Ostali se mogu u početku žaliti na egzistencijalni strah i kasnije priznati postojanje drugih simptoma. Bolesnik često može i minimizirati simptome ili ih vezivati za specifičan događaj u životu. U nekim slučajevima članovi porodice mogu prvi da primete simptome, dok ih sam bolesnik poriče. Društvena i profesionalna disfunkcija i depresivni simptomi ne moraju se uvek poklapati. Individualne varijacije zahtevaju od kliničara da izvrši sveobuhvatnu procenu svakog bolesnika sa potencijalnim afektivnim poremećajem. Visoka učestalost depresije, ozbiljan morbiditet u vidu samoubistva, kao i potencijalna korist od lečenja samo podvlače ovu potrebu.

Osnovni simptom – iz grupe psihičkih funkcija dominantno je oštećenje emocija, naročito raspoloženja, u smislu hipertimije (patološki povišenog afektivnog reagovanja), tj. misli se na bolesnu tugu – depresiju, ili bolesnu veselost – euforiju. Izraz patološki se koristi zato što ne postoji razumljiv razlog za manično, odnosno depresivno raspoloženje.

Raspoloženje predstavlja trajni emocionalni ton koji se javlja na normalnom kontinuumu od tužnog do sretnog.

Kod poremećaja raspoloženja na nivou psihoza, mehanizam otuđenja od realiteta je na bazi poremećenog raspoloženja, koje tako snažno utiče na kognitivne funkcije da dovodi do “gubitka testa realnosti” (pod uticajem bolesnog raspoloženja pogrešno se tumači realnost).

Većina autora se, vezano za klasifikaciju ovih oboljenja, slaže da se može govoriti o bipolarnom afektivnom poremećaju, o maničnoj epizodi odn. unipolarnoj maniji, i o izolovanim različitim modalitetima depresivnog ispoljavanja.

OPŠTE KARAKTERISTIKE BIPOLARNOG POREMEĆAJA RASPOLOŽENJA SU:

1) Dominira oštećenje emocija, iz koga su proistekla oštećenja ostalih psihičkih funkcija (pažnje, mišljenja, nagona, volje)

2) Periodičnost javljanja i smenjivanja faza depresije i manije. Manične epizode obično počinju naglo, traju između 2 nedelje i 4-5 meseci (srednje trajanje oko 5-10 nedelja). Depresije imaju tendenciju da traju duže (srednja dužina oko 19 nedelja), iako retko duže od jedne godine, osim kod starih osoba. Epizode obe vrste često slede stresne životne događaje. Učestalost epizoda i obrazac remisija i pogoršanja su vrlo varijabilni, iako remisije pokazuju tendenciju skraćivanja tokom vremena, a faze depresije postaju duže i češće nakon srednjeg doba. Ipak treba naglasiti da 1/3 teških depresija nema recidiva, a 20-30% bolesnika nema kompletnu remisiju.

3) Oboljenje je endogeno. Hereditarni faktor je vrlo naglašen.

4) Ne dovodi do intelektualnog propadanja u vidu demencije.

 

KLINIČKA SLIKA:

 

  1. A) MANIA (manična faza bipolarnog poremećaja raspoloženja)

 

Manični sindrom karakteriše poremećaj nekoliko psihičkih funkcija:

1) Emocije – postoji povišeno raspoloženje (hipertimija) u smislu bezrazložne veselosti i razdraganosti (euforije). Ona se izražava kroz spremnost za pesmu, smeh, šalu, opscene viceve. Manični bolesnik ima brze i nagle pokrete, sjajne oči, živu mimiku koja odaje veselo raspoloženje. Kod žena ponekad postoji napadno šminkanje. Upadljiva je psihoaktivnost i ubrzan psihomotilitet. To su osobe koje su stalno u pokretu, uvek spremne za akciju, šalu, razgovor. Raspoloženje se ponekad menja od euforije, nerealnog optimizma, i radosti ka oduševljenju i egzaltaciji sve do stepena ekstaze, a može da pokaže i transformaciju ka ljutnji i besu. Do tada ugodni za atmosferu na odeljenju, ovi pacijenti postaju veoma neugodni, neprijatni i “dosadni” zbog povremene srdžbe, disforije, stalne uznemirenosti, neprestanog pokreta i govora. Gubitak inhibicije i unutrašnje kontrole neretko dovodi pacijenta do promiskuiteta, zloupotrebe alkohola i psihoaktivnih supstanci, a oslabljena kontrola se ogleda i u preferiranju potencijalno opasnih radnji, poput brze i neoprezne vožnje. Ako mu se neko suprotstavi tada je sarkastičan, hostilan, optužuje, sve do stepena fizičke agresije.

Na bazi poremećenih emocija poremećene su i ostale funkcije.

2) Mišljenje – poremećeno je po formi i sadržaju. Misaoni tok je veoma ubrzan, javljaju se bujice ideja, ideje im beže (fuga idearum). Govor je neprekidan i ubrzan (logorea), reči prosto ne stignu da prate misli. Bolesnik brzo prelazi sa ideje na ideju, i često u govoru ne završava misao. Ovaj “beg ideja” ili nepovezano mišljenje (“salata od reči“) se razlikuje od shizofrenog gubitka asocijacija po tome što beg ideja kod manije izgleda brži, ima se utisak da postoji izvestan pritisak nagomilanih misli, i ipak se može slediti povezanost misli i lanac asocijacija (pseudoinkoherencija mišljenja). Merenje govora maničnih bolesnika pokazuje da je impresija ubrzanog govora kod njih više posledica utiska o bolesnikovoj pokretljivosti i manirovanosti, nego broja izgovorenih reči u jedinici vremena. Asocijacije po zvučnosti dosta su česte (ponekad govore u stihovima, često rimuju). Mada nije pravilo, mišljenje može biti poremećeno i po sadržaju (blage ekspanzivne sumanute ideje, uglavnom vezane za samu ličnost – ideje povećane snage, privlačnosti, svemoći, veličine). Kada se pojave sumanute ideje, takva manija se obeležava kao manija sa psihotičnim simptomima.

3) Pažnjapojačana vigilnost uz oslabljen tenacitet pažnje. Manični bolesnik je u stanju da brzo prenosi pažnju sa informacije na informaciju, da takoreći istovremeno razgovara sa više osoba (“dobacuje”), pri čemu nije u stanju da po potrebi svoju pažnju zadrži na zadatku dovoljno dugo. Sposobnost pasivne pažnje je veoma živa, pa bolesnici pojačano zapažaju i registruju skoro sve pojave iz svoje okoline.

4) Nagoni – sve vitalne funkcije su pojačane i ubrzane: pojačan je nagon za ishranom, ali bolesnik zbog preterane pokretljivosti obično gubi na težini; seksualni nagon je takođe pojačan, a ponekad su bolesnici neprijatni i neukusni u svojoj seksualnoj agresivnosti.

5) Volja – oštećena je utoliko što su bolesnici prepuni planova i akcija, ali usled nesposobnosti zadržavanja pažnje nijednu od započetih aktivnosti ne dovršavaju do kraja.

6,7,8) Opažanje, pamćenje i inteligencija – izuzetno su retki poremećaji opažanja u smislu iluzija i halucinacija. Pamćenje i inteligencija nisu oštećeni. Ponekad mogu nastati perceptivni poremećaji u smislu doživljavanja boja kao posebno živih (obično i lepih), preokupiranost finim detaljima na površinama ili u sastavu materijala i subjektivne hiperakuzije.

9) Svest – nije poremećena, osim u izuzetno teškim formama manije, tzv. delirantnoj maniji, kada usled nedovoljne ishrane, nespavanja i psihomotorne uznemirenosti nastupa povremeno i delirantno stanje. U delirantnoj maniji bolesnici su znatno više ekscitirani, često su agresivni, razbacuju predmete oko sebe, psuju, galame, a moguće su i pojave iluzija i halucinacija, kao i sumanutih ideja proganjanja. Ova teška forma manije zahteva intenzivni hospitalni tretman.

10) Kritičnost – ili odnos prema drugim licima, je znatno redukovana (preterana familijarnost, ne vođenje računa o potrebama drugih ljudi). Često se mnogima zamere, naročito u fazi prelaska raspoloženja iz euforije u ekscitaciju i disforiju (smanjena sposobnost emocionalne kontrole).

11) Uvid – ili uviđavnost u sopstveno stanje je veoma snižena. Bolesnici smatraju, naročito u početku bolesti, da nisu bolesni jer se “dobro osećaju”. Ne prihvataju uvek hospitalizaciju. Bolesnici gotovo po pravilu vole svoju maničnu fazu, a teško doživljavaju svoju depresivnu fazu i tada često sami traže pomoć.

12) San – spavanje je poremećeno u smislu pojave nesanice. Bolesnici mogu da ne spavaju danima, ili spavaju samo 2-3 sata. Njihova psihomotorna aktivnost u toku noći je gotovo jednaka aktivnosti u toku dana.

13) Vegetativni sistem – postoji vegetativna hiperaktivnost: rezistentnost na hladnoću, relativna mišićna nezamorljivost, blago povećanje mišićne snage, pojačano znojenje, povišena sekrecija. Česta je hipeaktivnost kardiovaskularnog sistema (ubrzan puls, blago povišen TA).

14) Rukopis – je karakterističan. Misli su često prekinute, piše se na bilo kakvom papiru, ispuštaju se slova. Rukopis je dopunjen raznim crtežima, šarama, pisanjem sa strane (marginalni rukopis).

Manični atak se pojavljuje realativno brzo, i već posle nedelju dana nakon javljanja prvih znakova bolesti razvija se klinička slika punog maničnog sindroma. U oko 50% slučajeva na maničnu fazu se neposredno nastavlja depresivna faza.

Druge forme manije:

  1.     a) Hipomanija ima simptome manije, ali u znatno blažoj formi i kraćem trajanju od oko 4 dana. Ona se ponekad karakteriše samo povišenim optimizmom, intenzivnijim socijalnim aktivnostima, osećanjem dobre kondicije i fizičke i mentalne efikasnosti (završi i mnogo korisnih poslova), te naglo naraslim poverenjem u sopstvene snage i sposobnosti, usled čega se stvaraju nerealni planovi i preuzimaju nerealni poslovi. Može se pojaviti i pojačana sklonost ka uzimanju alkohola, povećana seksualna aktivnost, impulsivno sklapanje braka i upadanje u razne druge neželjene afere (preterana familijarnost, blaži stepen rasipanja novca).
  2. b) Manija sa psihotičnim znacima se posebno šifrira, i to kada su jasno prisutne sumanute ideje (obično ideje veličine) i halucinacije, ili kada je prisutno potpuno nekontrolisano motorno ponašanje, odnosno nerazumljiv govor (salata od reči).
  3. c) Akinetička manija (bez povišene aktivnosti) i neproduktivna manija (bez verbalne hiperproduktivnosti)
  4. d) Delirantna manija

LEČENJE MANIČNOG SINDROMA:

Leči se kombinacijom sedativnih neuroleptika, u prvim nedeljama veće doze parenteralno, da bi se doze vremenom smanjivale i potpuno isključile. Tada ostaje samo litijum u punoj terapeutskoj koncentraciji (koncentracija u krvi od 1,0 – 1,5 meq). Nakon smirivanja maničnog ataka smanjuje se i doza litijuma na dozu održavanja (litemija od 0,6 – 1,0 meq, što se postiže sa oko 900 mg litijuma per os pro die). Kod izuzetno uznemirenih bolesnika daju se veće doze sedativnih neuroleptika (do 600 mg dnevno) na 6 sati. Može se pokušati i sa aplikacijom snažnih neuroleptika (haloperidol, flufenazin). Veliki broj autora savetuje davanje haloperidola odmah, bez drugih antipsihotika (počinje se sa 5 mg, doza se povećava do željenog rezultata u smirivanju bolesnika).

 

  1. B) DEPRESIJA (depresivna faza bipolarnog poremećaja raspoloženja)

 

Depresivni sindrom karakterišu sledeći poremećaji:

1) Emocije – diminantan znak bolesti je postojanje depresivnog raspoloženja, tj. bezrazložne tuge, žalosti. Izgled bolesnika je karakterističan: bolno zamišljeno lice, potištenost izražena u borama (znak omege na čelu, spušteni uglovi usana, Veragutov nabor- dupli nabor na gornjem kapku), sklonost plaču, pognuto držanje. Pokreti postaju usporeni, beživotni, tromi (benigni stupor; za razliku od shizofrenog postoji prenos emocija i empatskog doživljavanja tuge). Lemanov trijas karakterističnih znakova: nesposobnost za radost, nesposobnost za doživljavanje ljubavi i nesposobnost za odlučivanje – neodlučnost. Bolesnik je brižan, nesrećan, potonuo, bez interesovanja za okolinu i zadovoljstva po bilo kom osnovu (anhedonija). Anksioznost je čest simptom, kao i razdražljivost i agitacija (nemirni pokreti).

2) Mišljenje – oštećeno je i po formi i po sadržaju. Misaoni tok je maksimalno usporen, sve do stepena zaustavljanja (opisuje se razlika u odnosu na shizofreni blok misli, koji podseća na branu koja naglo zaustavlja rečni tok, dok se kod depresije mišljenje postepeno zaustavlja, poput ulivanja reke u more). Odgovori su spori, sa produženim “reakcionim vremenom”, govor je tih, ponekad jedva čujan, sa dugim pauzama između reči i povremenim uzdasima. Plačni govor ili poseban “tembr” glasa (“tembr”- emocionalna obojenost glasa) karakterističan je kod onih bolesnika koji lako ne zaplaču (obično muškarci). Produbljivanjem depresije, bolesnik ne može više ni da zaplače, depresija postaje “suva”, što je znak ozboljne depresivne krize (po pitanju plača ponekad se depresije dele na vlažne i suve). U misaonom sadržaju prisutne su razne sumanute ideje depresivnog tipa (ideje samooptuživanja-autoakuzacije, grešnosti i bezvrednosti života). Bolesnici analiziraju svoju prošlost, falsifikuju u sećanju podatke o tome i izvlače zaključke o grešnosti. To je tzv. Bekov trijas: negativna interpretacija iskustva, negativna interpretacija Ja (selfa) i negativna očekivanja (pesimističan pogled na budućnost). Pesimistične misli se mogu podeliti na misli koje se odnose na sadašnjost, prošlost i budućnost. Negativno mišljenje bolesnika o sebi samom ukazuje na sniženje samopoštovanja, i to je ključni znak depresivne bolesti (tzv. kognitivna trijada: bezvrednost, beznadežnost i bespomoćnost). Bolesnik sebe smatra neadekvatnim, naročito u onim crtama u kojima je njegova karakterna struktura bila najvulnerabilnija, pa se pri tom javlja osećanje smanjenog samopouzdanja i stida. Stid prati stvarne ili imaginarne neuspehe zbog neispunjenja Ego-ideala. Depresivni bolesnik pokazuje tendenciju da hipertrofiše  stepen i posledice ovog svog nedostatka i neadekvatnosti. On nalazi potvrdu za svoje nisko samopoštovanje ne samo u sadašnjim situacijama nego, kako depresija progredira, i u beznačajnim događajima iz svoje prošlosti. Ovim mehanizmom se osećanje stida produbljuje u osećanje krivice; samopoštovanje postaje samoosuda, dok preterivanje dovodi do sumanutog iskrivljavanja. Tako se javljaju depresivne sumanute ideje, kao i osećanje krivice. Klinička slika teške depresije sa psihotičnim znacima obično ima depresivne sumanute ideje, koje mogu da se razvrstaju na one koje su saglasne sa bolesnim raspoloženjem, i one koje po svom sadržaju nisu saglasne sa osnovnim raspoloženjem (nekongruetne).

3) Pažnja – naročito su evidentne teškoće u koncentraciji za teme koje ne okupiraju pacijenta. S druge strane, prisutan je povišen tenacitet, jer je pažnja bolesnika usmerena ka samome sebi, pa je vigilnost značajno redukovana.

4) Pamćenje – postoji oštećenje po tipu tzv. kvalitativnog poremećaja pamćenja u smislu postojanja naknadno izvrnutog sećanja. Pod uticajem snažne tuge, bolesnik se seća događaja iz prošlosti u izvrnutom svetlu. Za mnoge događaje i neuspehe, lične i porodične, bolesnik sam sebe optužuje (negativna interpretacija). Nekada se bolesnici žale na gubitak sećanja kao znak opšteg propadanja – to je tzv. depresivna pseudodemencija.

5) Opažanje – poremećaji opažanja često postoje kod teških depresija. Ponekad ideje grešnosti i samoprebacivanja mogu da prerastu u perceptivne obmane, najčešće slušne iluzije, pa i halucinacije, pri čemu bolesnik “čuje” da i drugi o njemu govore kao o grešnom čoveku isl.

6) Nagonisniženi su gotovo svi nagoni. Sniženje nagona za življenjem je izraženo u vidu tendencije ka suicidu (15% bolesnika od teške depresije izvrši suicid, a 50-70% svih suicida se odnosi na depresije). Snižen je nagon za ishranom, što je praćeno gubitkom telesne mase (gubitak najmanje 5% ili više od telesne težine tokom poslednjeg meseca). Smanjuje se i seksualna želja. I povišen apetit (baš kao i prekomerno spavanje) je depresivni ekvivalent (kompenzatorni sindrom – uživanje u hrani zbog nedostatka drugih zadovoljstava). Neki autori ove simptome nazivaju biološkim (somatskim) znacima depresije (gubitak libida, gubitak apetita sa gubitkom telesne težine, insomnia, anhedonia, dnevne varijacije raspoloženja, oštećenje koncentracije, psihomotorna usporenost ili agitacija).  Poremećaji spavanja mogu biti: teško uspavljivanje, buđenje u toku noći i rano jutarnje buđenje (najmanje 2 sata pre uobičajenog). Po psihoanalitičkom tumačenju san je simbol smrti, a depresivni bolesnik se u suštini boji smrti, i zato ne spava čak ni onda kada su suicidalne ideje manifestne. Ima mišljenja da je i prekomerno spavanje ponekad znak maskirane depresije i poseban mehanizam odbrane liočnosti. Diferencijalno dijagnostička analiza nesanice: otežano uspavljivanje i buđenje u toku noći upućuju na anksioznost, dok rano jutarnje buđenje opredeljuje u pravcu depresije.

7) Volja – kod depresivnog sindroma postoje oštećenja volje u smislu hipobulije ili abulije (sniženja do gašenja voljne delatnosti). Depresivni bolesnik je bez energije i nesposoban da završi brojne obaveze koje ima i koje je do tada lako i brzo obavljao. Radi sa teretom i poslove ostavlja nezavršene, što pacijenti pogrešno tumače nekim fizičkim oboljenjem. Ponašanje je karakteristično- zavisnost od drugih, socijalno povlačenje, psihomotorna usporenost, ponekad agitacija. Sniženi su svi vitalni dinamizmi, prisutan je osećaj beznadežnosti, a zavisnost od drugih osoba usled slabljenja voljne delatnosti pojačava utisak kod pacijenta da je na teretu ljudima oko sebe, što dovodi do narastanja osećaja krivice. Moguća je i pojava depresivnog stupora, odsustva svake inicijative, odsustvo želje i potrebe za uzimanjem hrane i za verbalnom komunikacijom. Za depresiju je karakteristična psihomotorna retardacija, usporenost motornih kretnji (ali je moguća i agitacija). Takvu depresiju nazivamo inhibovanom depresijom (ako predominira agitacija tada se naziva agitirana depresija). Prisutan je uočljiv gubitak energije i zamor gotovo svakog dana, bolesnik se žali da nema volje ni energije ni za obavljane najelementarnijih poslova. Po ceo dan sedi ili leži, zapostavlja spoljni izgled, spontano često ne progovara ni reč.

8 i 9) Svest i inteligencija – svest nije oštećena, orijentacija je očuvana. Inteligencija i fond znanja nisu oštećeni (depresivna psihoza ne vodi u demenciju).

10) Kritičnost – bolesnici su veoma kritični u odnosu na okolinu, čak i potencirano (strog Superego), što može imati negativne reperkusije.

11) Uvid (uviđavnost) u bolest – postoji dobar uvid bolesnika u svoje stanje i saznanje da je bolestan. Vremenom hronični bolesnici prepoznaju ulazak u “minus fazu” i, budući da je obično mučno doživljavaju, sami blagovremeno traže pomoć.

12) Vegetativna simptomatologija – uobičajene su žalbe depresivnih bolesnika na brojne telesne simptome (bolovi u leđima, gastrointestinalne tegobe– naročito kod maskirane depresije).

Vegetativna simptomatologija je ponekad takođe izražena:

usporen puls (ako ne dominira osećanje

straha)

oslabljena sekrecija pljuvačke i suza

usporen motilitet organa za varenje sa

gotovo obaveznom opstipacijom

vaskularni poremećaji u vidu cijanoza i

                                                hladnoće ekstremiteta

gubitak menstruacije ili poremećaj

                                                menstruacionog ciklusa

Shizoidni poremećaj ličnosti

Shizoidni poremećaj ličnosti je PL koji se karakteriše gubitkom interesovanja za socijalne relacije, tendencijom ka usamljeničkom životnom stilu i emocionalnom hladnoćom. U poredjenju sa ostalim tipovima PL relativno je redak; prevalenca u opštoj populaciji je ispod 1%, pri čemu je distribucija po polu 2:1 u “korist” muškaraca.

Shizoidnu ličnost karakteriše:

  1. Nesposobnost da se sklope bliska, intimna prijateljstva, što ih opredeljuje ka aktivnostima tipičnim za usamljenički način života (obično imaju jednog ili nijednog bliskog prijatelja, jer pokazuju nedostatak smisla za poverljive odnose sa drugima)
  2. Teškoće u ekspresiji odgovarajućih emocionalnih odgovora (besa, radosti), sa predominacijom emocionalne hladnoće i zaravnjenog afekta (hipotimije)
  3. Izražena sklonost maštanju i introspekciji uz malo ili nimalo aktivnosti koje stvaraju osećaj zadovoljstva (naročito smanjeno interesovanje za seksualne aktivnosti sa drugim osobama)

Pacijenti su stidljivi, bojažljivi, plašljivi, izbegavaju socijalne aktivnosti i kontakte sa drugim osobama (kontakt pogledom). Nemaju kapacitet za ispoljavanje agresivnosti i besa. Neki pokazuju pasivno – agresivne tendencije. Čest mehanizam odbrane je fantazija.  Sadržaji su obično stereotipni uz gubitak imaginacije i raznovrsnosti. Ponekada ispoljavaju znake autističnog mišljenja (daju naročito značenje rečima i situacijama), ali bez gubitka sposobnosti prepoznavanja realiteta. Pacijenti pokazuju čitav spektar ekscentričnosti i ćudljivosti (izražena je neosetljivost za važeće socijalne norme i pravila). Ponekad uživaju u , za njih specijalnim sktivnostima u kojima mogu dati značajne civilizacijske doprinose (fasciniraju ih metafizičke konstrukcije).

Ostale karakteristike shizoidne ličnosti su: emocionalna hladnoća, ravnodušnost ili zaravnjen afekt, neosteljivost ili preterana osetljivost, zatvorenost, nepotrebna opreznost, sebičnost, nepoverljivost, ravnodušnost na pohvale ili kritike. Ponekad je ovaj poremećaj teško diferencirati od shizofrenije (dg olakšava prisustvo primarnih simptoma Sch i relativno obeležen početak oboljenja).

Teže je povući razliku izmedju zdravih introvertovanih osoba i shizoidne ličnosti. Introverti su takodje stidljivi, bojažljivi, sli mogu imati bliska, intimna prijateljstva, mogu na odgovarajući način ispoljavati emocije, dok shizoidne osobe nemaju sposobnost ispoljavanja toplih, nežnih osećanja kao i osećanja ljutnje prema drugima.

U slučaju superpozicije situacionih problema i konflikata moguća je pojava anksioznosti.

Koliko traje tretman anksioznih poremećaja?

Često pitanje koje nam postavljaju klijenti i pre samog početka psihološkog tretmana nekog od anksioznih poremećaja jeste …

Uverenja – iracionalna i racionalna uverenja kao uzrok emotivnih problema

Uverenja Elis je otkrio da se ljudi uznemiravaju (ljute, plaše, tuguju, zavide itd.) ne zbog događaja u kojima učestvuju …

Frustracije i niska frustraciona tolerancija

Fustracija je duboki hronični osećaj ili stanje nesigurnosti i nezadovoljstva koje narasta iz nerešenih problema. Frustracija …