Категорија: Psihijatrija

Poremećaji raspoloženja

Raniji nazivi: poremećaji afektiviteta, afektivne psihoze, manično-depresivne psihoze isl.

Dok većina ljudi povremeno doživljava epizode tuge, u zavisnosti od njihove ličnosti i stila života, klinička depresija je mnogo teža i trajnija od ovih prolaznih epizoda. Bolesnici se razlikuju po specifičnim manifestovanim simptomima. Kod nekih bolesnika simptomi su pretežno neurovegetativnog tipa, sa poricanjem osećanja tuge. Ostali se mogu u početku žaliti na egzistencijalni strah i kasnije priznati postojanje drugih simptoma. Bolesnik često može i minimizirati simptome ili ih vezivati za specifičan događaj u životu. U nekim slučajevima članovi porodice mogu prvi da primete simptome, dok ih sam bolesnik poriče. Društvena i profesionalna disfunkcija i depresivni simptomi ne moraju se uvek poklapati. Individualne varijacije zahtevaju od kliničara da izvrši sveobuhvatnu procenu svakog bolesnika sa potencijalnim afektivnim poremećajem. Visoka učestalost depresije, ozbiljan morbiditet u vidu samoubistva, kao i potencijalna korist od lečenja samo podvlače ovu potrebu.

Osnovni simptom – iz grupe psihičkih funkcija dominantno je oštećenje emocija, naročito raspoloženja, u smislu hipertimije (patološki povišenog afektivnog reagovanja), tj. misli se na bolesnu tugu – depresiju, ili bolesnu veselost – euforiju. Izraz patološki se koristi zato što ne postoji razumljiv razlog za manično, odnosno depresivno raspoloženje.

Raspoloženje predstavlja trajni emocionalni ton koji se javlja na normalnom kontinuumu od tužnog do sretnog.

Kod poremećaja raspoloženja na nivou psihoza, mehanizam otuđenja od realiteta je na bazi poremećenog raspoloženja, koje tako snažno utiče na kognitivne funkcije da dovodi do “gubitka testa realnosti” (pod uticajem bolesnog raspoloženja pogrešno se tumači realnost).

Većina autora se, vezano za klasifikaciju ovih oboljenja, slaže da se može govoriti o bipolarnom afektivnom poremećaju, o maničnoj epizodi odn. unipolarnoj maniji, i o izolovanim različitim modalitetima depresivnog ispoljavanja.

ICD-10 klasifikacija:

F30 – Mania, hypomania, mania non psychotica, mania psychotica

F31 – Psychosis affectiva, typus bipolaris

F32 – Depressio, gradus levis, moderati, majoris, psychoticum, non

psychoticum

F33 – Depressio reccurens, gradus levis, moderati, majoris, psychoticum,

non psychoticum

F34 – Dysordines thymici permanens (stalni poremećaji raspoloženja)

cyclothymia, dysthumia

EPIDEMIOLOGIJA:

Prevalenca ove grupe poremećaja je:  – ciklotimija                     2%

– bipolarni poremećaj       2,5%

– distimija                        5-6%

– unipolarna depresija   15-25%

Incidenca u SAD pokazuje:

– 8% muškaraca i 13% žena postanu depresivni

– 15% osoba preko 65 godina ima simptome depresije

– 25% svih suicida otpada na starije od 65 godina

– 60% svih suicida otpada na depresije (još 15-20% se odnosi

na depresivni komorbiditet)

– 15% depresivnih bolesnika izvrši suicid

– žene češće pokušavaju, a muškarci češće realizuju suicid

– postoji visok rizik od suicida i u maničnoj fazi

– 4% osoba koje su izvršile suicid imaju u anamnezi i ubistvo

Epidemiološki podaci ukazuju da se unipolarna depresija javlja dva puta češće kod žena, dok je bipolarni poremećaj podjednako zastupljen kod oba pola. Prva pojava ataka bolesti kod unipolarne depresije je u 40. godini (često počinje i u starosti), a srednje vreme prvog ataka bolesti kod bipolarnog poremećaja je 21. godina (kod muškaraca to je obično manična faza, a kod žena depresivna).

Karakterističan je porast oboljevanja tokom vremena u svim uzrasnim grupama. Uzrast u kome ova bolest započinje pomera se ulevo, ka kasnim dvadesetim godinama života. Mada je i dalje perzistentna razlika u oboljevanju polova, sa dvostruko do trostruko češćim oboljevanjem žena u svim uzrastima, razlika se smanjuje zahvaljujući većem porastu rizika oboljevanja među mlađim muškarcima u odnosu na mlađe žene.

Faktori rizika: a) pol  (rizik je veći kod žena)

  1. b) uzrast (najviša prevalenca unipolarne depresije zapažena

je u ranom odraslom dobu)

  1. c) rasa i etnička pripadnost (neznatne razlike)
  2. d) socioekonomski status (niži nivo obrazovanja i

nezaposlenost predstavljaju faktore rizika)

  1. e) urbano-ruralne razlike (po nekim studijama niža je

prevalenca depresije u ruralnim u odnosu na urbana

područja)

  1. f) bračni status (osobe koje žive u braku imaju najniži, a

osobe koje žive same, kao i razvedene osobe, imaju

najvišu prevalencu unipolarne depresije)

 

ETIOPATOGENEZA:

  1. I) Genetika

– Kod 60-80% obolelih od bipolarnog poremećaja postoji hereditarna predispozicija

– Ako je jedan roditelj oboleo od poremećaja raspoloženja tipa rekurentne teške depresije, 28% potomaka će imati poremećaj raspoloženja

– Odnos hereditarne usklađenosti monozigotnih prema dizigotnim blizancima je 65 – 14%, a i studije usvojenih blizanaca ukazuju na visoku konkordantnost naslednih činilaca

– Kod unipolarnih depresija procenti su nešto niži, ali dovoljno veliki da se može zaključiti da je nasledna predispozicija evidentna

– Genetska istraživanja potvrdile su sledeće modela nasleđivanja:

  1. a) kod kliničkih formi sa izraženim maničnim fazama u pitanju je dominantni gen na X-vezanom lokusu, ili autozomno-dominantni tip nasleđivanja (diminantni gen za autozomno selektivno nasleđivanje)
  2. b) kod depresivnih formi ovog oboljenja u pitanju je metacentrični hromozom br. 1 i mozaicizam (u novije vreme naglasak se stavlja na promene hromozoma br. 11 i 18 – izgleda da daltonizam ide udruženo sa bipolarnim poremećajima raspoloženja). Moguća mesta gena vezanih za nastanak poremećaja raspoloženja su na hromozomima 5, 11 i X hromozomu)

– Po nekim istraživanjima: ako su oba roditelja bolovala od bipolarnog poremećaja, verovatnoća da će njihova deca dobiti to oboljenja kreće se oko 60%, a ako je samo jedan roditelj bio bolestan – 20%, uz verovatnoću da će i ostali potomci pokazivati znake poremećaja ličnosti  (kod bipolarnih poremećaja hereditet je izraženiji nego kod unipolarnih- 50% bolesnika sa rekurentnom depresijom ima bliske srodnike sa poremećajima raspoloženja, a čak 90% onih sa bipolarnim poremećajem ima to isto)

– Značajna uloga naslednog faktora opravdava izraz endogen kod ove vrste oboljenja

– Preciznija genetska istraživanja u oblasti bipolarnog poremećaja raspoloženja svode se na iznalaženje različitih genetskih markera, kojima bi se jednostavnije mogao pratiti vid genetske transmisije. Genetski markeri se dele na markere povezanosti i markere vulnerabilnosti.

  1. a) Markeri povezanosti se odnose na gene poznatog lokusa koji determinišu određene biološke osobine, a nalaze se u blizini specifičnog gena, koji je odgovoran za nasleđivanje bipolarnog poremećaja raspoloženja. Na ovaj način, praćenjem određenih poznatih osobina moguće je pratiti i transmisiju samog poremećaja
  2. b) Markeri vulnerabilnosti nisu samo anatomski, već su i funkcionalno povezani sa genima za prenošenje poremećaja raspoloženja. Enzimi koji metabolišu monoamine spadaju u markere vulnerabilnosti, a to su trombocitna MAO, 5-HIAA (5-hidroksiindolsirćetna kiselina, metabolit serotonina), alfa i beta adrenergički receptori, muskarinski receptori
  3. II) Pol, premorbidna struktura, konstitucija

– Znatno češći kod žena (odnos je 2:1), s tim što se bipolarni poremećaj u približno istom broju javlja kod oba pola

– Češći kod viših socioekonomskih grupa (za raliku od SCH gde je obratno)

-Bipolarni poremećaji su znatno češći kod osoba sa ciklotimnom strukturom ličnosti

– Ostale karakteristike premorbidne strukture ličnosti: ekstrovertnost, komunikativnost, socijabilnost, ali više kompulzivno nego spontano, bez smisla za introspekciju, vesele prirode, preduzimljivi

– Mnogi bolesnici imaju pikničku konstituciju (Krečmerov izraz, odgovara apoplektičkom habitusu po Hipokratu): osobe kratkog trupa i vrata, debele, široke glave i lica, sa širokim telesnim šupljinama

BIOHEMIJSKE TEORIJE NASTANKA POREMEĆAJA RASPOLOŽENJA:

Smatra se da su u etiologiji poremećaja raspoloženja najvažniji biogeni amini, naričito monoamini- noradrenalin i serotonin, kao i dopamin i acetilholin.

  1. a) Kateholaminska hipoteza nastanka centrira ulogu noradrenalina. Naglašava se da je MHPG (3-metoksi,4-hidroksi-fenil-etilen glikol) najvažniji metabolit noradrenalina u mozgu. Mnogi istraživači su utvrdili da je koncentracija MHPG u urinu snižena za vreme depresije, a da je viša za vreme remisije ili manične faze. To bi značilo da se depresija karakteriše smanjenjem noradrenergičke aktivnosti. Kada je reč o samom mehanizmu nastanka, izgleda da aktivacija beta-2 adrenergičkih receptora smanjuje količinu oslobođenog noradrenalina, a važno je i ponovno preuzimanje (reuptake) noradrenalina u sinaptičkoj pukotini od strane presinaptičkog neurona. Isto tako, nadjeno je da je kod depresivnih bolesnika poremećena funkcija tirozin hidroksilaze, enzima koji je odgovoran za sintezu noradrenalina. Biohemijska istraživanja poremećaja raspoloženja, pre svega depresija, dovela su do pretpostavke o postojanju dva tipa biohemijski raznorodnih depresija: tip A (manja urinarna ekskrecija MHPG) i tip B (viša urinarna ekskrecija MHPG), što ima odgovarajuće reperkusije u izboru terapije.
  2. b) Indolaminska hipoteza sugeriše da se kod obolelih od poremećaja raspoloženja smanjuje funkcionalni nivo moždanog serotonina (teza o smanjenju broja S-2 receptora). Glavni serotoninski metabolit je 5-HIAA (5-hidroksi-indol-sirćetna kiselina), koja je kod depresija u smanjenoj koncentraciji u cerebrospinalnom likvoru. I određivanje koncentracije 5-HIAA može imati značaja pri izboru terapije (pacijenti sa manjom koncentracijom 5-HIAA u cerebrospinalnom likvoru daju bolji terapeutski odgovor na hlorimipramin).

Po novijim radovima, monoaminski prekursori – tiramin i triptofan ne poboljšavaju depresiju, dok amfetamin i kokain, koji su takođe inhibitori riaptejka, suštinski nemaju antidepresivno dejstvo. S druge strane, neke supstance koje nemaju dejstvo na riaptejk monoamina, imaju evidentan antidepresivni učinak, npr. mianserin, mirtazapin, iprindol.

Od ne manje važnosti je i uloga dopamina. Odavno se zna da je depresija česta kod Parkinsonove bolesti, a smanjena aktivnost dopamina je i u vezi sa smanjenom motivacijom i vitalnim funkcijama (nagonima), koji su uočljivi kod depresije. Dopaminergička hiperaktivnost se povezuje sa hipeaktivnošću maničnih bolesnika.

Uočeno je da i GABA ima određenu ulogu u nastanku poremećaja raspoloženja (nađena je smanjena koncentracija u cerebrospinalnom likvoru kod depresije), što objašnjava zašto su ponekad benzodiazepini korisni u kupiranju anksioznosti, koja je gotovo redovan pratilac ovih poremećaja.

Noradrenergička transmisija učestvuje u medijaciji poremećaja raspoloženja. Inhibicija ponovnog preuzimanja noradrenalina povećava količinu noradrenalina u sinaptičkoj pukotini, što stimuliše postsinaptičke receptore

Pojačana aktivnost serotonina povezana je sa poboljšanjem raspoloženja i spavanja, kao i oblikovanja seksualne aktivnosti (posebno izostajanje orgazma), dok se smanjena aktivnost povezuje sa slabom kontrolom impulsa, depresijom i insomnijom.

Modulirajuću ulogu kod poremećaja raspoloženja imaju i neuropeptidi – endogeni opijati enkefalini i endorfini (somatostatin, supstanca P, vazopresin, oksitocin, vazoaktivni intestinalni peptid – VIP).

BIOLOŠKE OSNOVE POREMEĆAJA RASPOLOŽENJA:

Biološki faktori:

  1. a) neurohemijski – snižena je aktivnost biogenih amina

(SE, NA, DO) u depresiji, dok im je aktivnost

pojačana u maniji. Menjaju se nivoi metabolita

biogenih amina (5-HIAA iz SE, HVA-

homovanilinske kiseline iz DO, MHPG iz NA) u

krvi, urinu i cerebro spinalnoj tečnosti.

  1. b) hormonski – verovatno su posledica poremećaja u

ulazu biogenih amina u hipotalamus. Hipotalamičko-

hipofizno-adrenalna osovina hiperaktivna je kod

depresije, što dovodi do povećane sekrecije

kortizola. U depresiji takođe dolazi do smanjenog

otpuštanja tiroidno stimulirajućeg hormona (TSH),

sniženja nivoa hormona rasta (GH), sniženja nivoa

folikul stimulirajućeg hormona (FSH), sniženja

nivoa luteinizirajućeg hormona (LH) i sniženja nivoa

testosterona. Imunološki odgovor je redukovan i kod

manija i kod depresija.

Biohemijski supstrat za depresiju vezuje se za poremećaje ravoteže serotonergičkih, adrenergičkih, pa i dopaminergičkih i holinergičkih mehanizama.

Inhibitori MAO svoju antidepresivnu ulogu ostvaruju tako što blokiranjem dejstva MAO (koja razgrađuje NA) dovode do povećanja noradrenergičke transmisije. S’ druge strane, klasični, npr. triciklični antidepresivi dovode do istog efekta, ali blokadom ponovnog preuzimanja (“reuptake”) noradrenalina iz sinaptičke pukotine i presinaptičko vlakno. Kada je blokiran “reuptake” određenog neurotransmitera, tada njegova količina u sinaptičkoj pukotini raste, i tako se povećava njegova aktivnost. Lokus ceruleus je centralno mesto noradrenergičkih neurona. Nalazi se bilateralno na svodu 4. moždane komore i ima oko 40.000 noradrenergičkih neurona. Iz lokus ceruleusa putevi idu praktično ka celom mozgu, uključujući i cerebelum i hipotalamus. Efekti noradrenalina se odvijaju preko dve klase NA-receptora: alfa i beta, koji se dalje dele na alfa 1, alfa 2, beta 1 i beta 2. Noradrenergička transmisija učestvuje u medijaciji poremećaja raspoloženja. Klonidin je agonist alfa 2 raceptora, što može imati ulogu u smanjenju fizioloških simptoma opijatske apstinencije, dok smanjenje osetljivosti (desenzitizacija) kortikalnih beta receptora igra ulogu u efektima antidepresiva. Sve je više dokaza o značajnoj povezanosti i međusobnom uticaju neurotransmiterskih sistema. Tako se pokazuje da noradrenergički sistem modulira dopaminergički na takav način da abnormalnosti noradrenergičkog sistema predisponiraju frekventniju egzacerbaciju SCH simptomatologije kod obolelih.

Rafe nuklei, koji se nalaze oko akveduktusa u srednjem mozgu, su centralno mesto neurona bogatih serotoninom. Projektuje se u široke regione celog mozga – bazalne ganglije, temporo-limbički region, hipotalamus, cerebelum. Serotonin je opšti modulator brojnih aktivnosti, a naročito raspoloženja. S-neuroni sa svojom inervacijom ka talamusu i moždanom korteksu igraju ulogu u hitnosti (spremnosti), a serotoninski efekti na limbički sistem igraju ulogu u oblikovanju raspoloženja, anksioznosti i agresije (kontrola impulsa), kao i u regulaciji bola (preko kičmene moždine). Pojačana aktivnost serotonina je udružena sa poboljšanjem raspoloženja i spavanjem, ali i oblikovanjem seksualne aktivnosti (posebno izostajanje orgazma), dok se smanjenje aktivnosti povezuje sa slabom kontrolom impulsa, depresijom i smanjenim spavanjem.

PSIHODINAMSKE TEORIJE U ETIOPATOGENEZI

POREMEĆAJA RASPOLOŽENJA:

1) Gubitak značajne osobe u detinjstvu (npr. smrt jednog od roditelja do 10-e godine života), naročito ako se imao ambivalentan stav prema toj osobi (uloga u genezi bipolarnih poremećaja). Rana trauma utiče da osoba postane zavisna, skučena, ljuta i predisponirana za depresiju (samopouzdanje je oskudno, postoji ubeđenje da nije dobar i da ga niko ne voli)

2) Po većini psihodinamskih pristupa, manična faza bi bila pokušaj za prevazilaženje depresije, zapravo jedna vrsta reaktivne formacije depresivnog raspoloženja ili “beg u aktivnost”

3) Psihoanalitički orijentisana tumačenja stavljaju težište na poremećaj odnosa između Ega i Superega. Naročito se okrivljuje strog, rigidan Superego koji, sa svojim komponentama Ego-idealom i savešću, dovodi do gubitka pacijentovog samopoštovanja. Ego-ideal postavlja ciljeve čija realizacija se doživljava kao uslov za samopoštovanje, a savest nastupa kao čuvar protiv svega što bi okrnjilo Ego-ideal. Ako Ego-ideal postavlja prevelike zahteve koje Ego ne može da ispuni – najpre se javljaju bol i bes, koji su neprihvatljivi zbog rigidnosti Superega, te je rezultat depresivnost i mržnja usmerena ka sebi.

4) Depresija se može javiti i kod vulnerabilnog, slabog Ega, npr. kod nesamostalnih osoba. Takvim ličnostima je potrebno i suviše mnogo, pa većina potreba ostaju hronično nezadovoljene. Otuda se kod depresije često događa i preplitanje ljutnje i frustracije.

5) Po nekim psihoanalitičkim teorijama zavisnost je značajna u psihodinamici depresija – stalna pojačana potreba za negom, pažnjom, pohvalom, podrškom. Ova zavisnost je elemenat fiksacije na oralnom stadijumu razvoja, kada je pojačana potreba za zavisnošću od objekta koji pruža oralnu gratifikaciju.

6) Slična prethodnoj je i teza o neravnomerno doziranoj ljubavi i nežnosti u detinjstvu, ali i ambivaletnom stavu prema objektu. Depresija se tako javlja kao strah od gubitka objekta ljubavi (majke npr) ili ljubavi uopšte (“depresija je očajnički krik za ljubavlju”).

7) Koncepcija da je depresija nesvesno neprijateljstvo okrenuto ka sebi ima izvesnu ulogu i u objašnjenju impulsa ka samoubistvu (“retroflektirana agresivnost”). U ovoj pojavi značajan je i rigidan Superego, koji sprečava da se agresivne neprijateljske tendencije ispoljavaju ka vani, već ih usmerava ka unutra, ka sebi, što rezultuje depresijom

8) Ima mišljenja da mazohističko trpljenje ponekad ima indirektnu odbrambenu vrednost, i da je često samo način da se bolesnik zaštiti od preteće opasnosti. Tako je mazohizam, u stvari, i manevar kojim se teži postizanju dominacije i povećanju zahteva od okoline.

9) Osećanje krivice, koje gotovo uvek prati sliku depresije, pominje se i kao uzrok. Depresija postaje kazna za postignutu mržnju, agresivnost ili neprijateljstvo, što je i stvorilo osećaj krivice.

10) Po kognitivnim teorijama, važniji je uticaj svesnih faktora na Ego, nego nesvesnih konflikata. Ukazuje se na razvoj negativnog pogleda na sebe i okolinu. Fokusiranje negativnih sadržaja dovodi do Bekove trijade (bespomoćnost, beznadežnost, bezvrednost). Otuda u terapijskom procesu učenja treba identifikovati negativne obrasce mišljenja.

11) Slične su i bihejvioralne teorije koje govore da je depresija “naučena bespomoćnost” i da pacijent neće izbegavati takva stanja iako mu se za to pružaju mogućnosti. Bihejvioristi takođe smatraju da smanjenje i promena u socijalnim pozitivnim stimulacijama koje podrazumeva adaptabilno ponašanje, mogu da budu uzrok nastanka depresije (poput npr. gubitka drage osobe što je istovremeno gubitak jednog izvora pozitivnih životnih stimulacija – ovo se više odnosi na reaktivne depresije).

12) Izučavanje porodica obolelih od bipolarnog poremećaja pokazuje u većem procentu veliki raskorak u socijalnom poreklu i obrazovanju između roditelja. Obično postoji veća tendencija za identifikacijom sa roditeljem koji je na nižem statusu, što vodi ranije pominjanoj ambivalenciji prema roditeljima. Dete se obično oseća nelagodno, jer se pred njega postavljaju veliki zahtevi i nerealna porodična očekivanja, što dalje dovodi do pojave vulnerabilnosti i senzitivnosti, a što može odvesti u depresiju.

MODALITETI ISPOLJAVANJA POREMEĆAJA RASPOLOŽENJA:

1) Bipolarni poremećaj raspoloženja

  1. a) Manična faza, manija
  2. b) Depresivna faza, depresija

2) Stalni (perzistentni) depresivni poremećaj

  1. a) Ciklotimija
  2. b) Distimija

3) Maskirane depresije

4) Psihotične reaktivne depresije

5) Involutivna melanholija

6) Ostali depresivni poremećaji  – povratni depresivni poremećaj

– kratke depresivne epizode

– sezonske depresije

Homeseksualizam

Po definiciji homoseksualna osoba je ona koja iz navike ili po sopstvenom izboru postiže sexualno zadovoljstvo sa osobom istog pola. Ova definicija isključuje slučajne, manje više eksperimentalne seksualne aktivnosti izmedju osoba istog pola, što se vidja u adolescenciji, a isključuje i homoseksualne aktivnosti u situacijama „nedostatka“ osobe suprotnog pola (zatvori – „prividna homoseksualnost“).

Epidemiološki podaci se razlikuju od zemlje do zemlje (SAD oko 3 – 10% muškaraca i 1 – 3% žena). Muške homoseksualne osobe su mnogo češće promiskuitetne, dok su žene u znatno stabilnijem partnerskom odnosu.

U genezi homoseksualizma se pominju mnogobrojni faktori. To su, pre svega, konstitucionalni faktori, hereditarna endokrina abnormalnost (posebno prenatalno, u intrauterinom periodu, u prva tri meseca kada dolazi do androgenizacije mozga, te se stoga danas homoseksualizam smatra varijetetom ljudske prirode, a ne poremećajem), zatim dogadjaji u falusnom stadijumu razvoja koji mogu igrati veoma značajnu ulogu (nezadovoljavajuće razrešenje Edipalne situacije, što može dovesti do straha od osoba suprotnog pola ili straha od konkurencije sa osobama istog pola). Odredjenu ulogu mogu imati i greške roditelja u procesu seksualnog vaspitanja (ponavljanje da nisu dobili dete željenog pola, zabrana ranih heteroseksualnih kontakata i sl.). nekada uzročni faktor može biti i homoseksualna agresija odraslog ili rano seksualno uzbudjenje sa odraslom homoseksualnom osobom.

Iako su danas biohemijska genetska istraživanja dominantna u analizi homoseksualizma (promena nivoa prenatalnih seksualnih hormona, tj. povećanje androgenih hormona kod žena i smanjenje kod muškaraca dovode do anatomskih promena u nekim od jedara hipotalamusa), psihoanalitičke teorije još uvek egzistiraju i na neki način mogu da objasne složene procese razvoja seksualnosti, kako normalne , tako i one koji to nisu.

Prema psihoanalitičkoj teoriji, kastracioni strah igra značajnu ulogu u nastanku u homoseksualizma. Ženski polni organi za njih su „instrumenti za kastriranje“. Ipak, odbacivanje žene je samo genitalno, muški homoseksualci imaju medju ženama dobre prijateljice i jako ih poštuju. Većina muških homoseksualaca ne može da se oslobodi biološke želje za ženama , ali pošto ne mogu podneti pomisao o postojanju bića bez penisa, oni traže „falusne žene“ (biraju dečake sa maksimumom ženskih crta). Sa druge strane, vrlo često muški objekti homoseksualaca pokazuju izvesne karakteristike pacijentove majke ili sestre.

Budući da šok od kastracije potiče od gledanja ženskih genitalija, on je glavni faktor koji čini ženski pol neprihvatljivim za muške homoseksualce.

Kod ženskog homoseksualizma se uočavaju slične pojave kastracionog kompleksa. Kod ženske homoseksualnosti prisutna su dva etiološka faktora:

  1. Odbijanje heteroseksualnosti koje proizilazi iz kastracionog kompleksa
  2. Privlačnost zbog preterane fiksacije za majku

Gledanje penisa može stvoriti strah od silovanja koji pokreće razmišljanja i emocije o razlici u fizičkom izgledu. Ove misli i emocije mogu poremetiti sposobnost seksualnog uživanja do te mere da je zadovoljstvo moguće samo ukoliko nema suočavanja sa penisom. Kod ženskog homoseksualizma isključivanje muškog polnog organa može se realizovati i regresijom. Prvi objekat svakog ljudskog bića je majka. Ukoliko je heteroseksualnost blokirana, moguće je oživeti primarnu homoseksualnost regresijom.

Homoseksualni partneri često medjusobno menjaju uloge, dok je kod nekih parova jedan uvek aktivan, a drugi pasivan. Istraživanja pokazuju da je oko 60% ženskih homoseksualaca imalo heteroseksualna iskustva, dok ovo stoji za tek 20% muških.

Prema novijim seksološkim klasifikacijama „homoseksualizam per se“ se ne smatra poremećajem ukoliko ne dovodi do poremećaja u interpersonalnom, profesionalnom i socijalnom funkcionisanju. Medjutim, ako postoji poremećaj seksualnog sazrevanja, tj. ako postoje psihološki problemi (nesigurnost oko svog polnog identiteta, seksualne orjentacije ili ponašanja) tada homoseksualizam treba uključiti u mentalne poremećaje.

Ego distoni homoseksualizam tj. Ego distona seksualna orjentacija je „dijagnostička fijoka“ za stanje kada osoba nema sumnju i nesigurnost oko svoje seksualne preferencije, ali bi želela da su one drugačije, tj. tu je naglasak na Egu koji je nesposoban da prihvati takvo stanje, što radja konflikte i zahteva tretman.

Posebna kategorija je „poremećaj polnog sazrevanja“ i podrazumeva situacije u kojima osoba nije sigurna oko svog polnog identiteta ili polne orjentacije, što uzrokuje depresiju ili anksioznost. Poremećaj je češći kod adolescenata, ali se javlja i kod odraslih osoba koje posle stabilne polne orjentacije otkrivaju da se njihova polna orjentacija menja.

Poremećaji seksualnosti

Poremećaji seksualnosti

Poremećaji ove kategorije su uglavnom kvantitativne prirode i klasifikuju se kao:

  1. Psihoseksualne disfunkcije
  2. Parafilije
  3. Poremećaji identiteta roda (transseksualizam)

Nekada su se psihoseksualne disfunkcije nazivale kvantitativnim, a parafilije kvalitativnim poremećajima seksualnog nagona. Parafilije su se dalje delile na: seksualne inverzije (“pogrešan” izbor seksualnog partnera – homoseksualizam, pedofilija, zoofilija – “ispravan” izbor bila bi osoba suprotnog pola odgovorajućeg uzrasta) i seksualne perverzije (neuobičajena realizacija seksualnog nagona – sadizam, mazohizam, voajerizam, ekshibicionizam – uobičajena bi bila imissio penis in vaginam).

Psihoseksualne disfunkcije

  1. Poremećaj seksualne želje
  1. Nedovoljnost ili gubitak polne želje – Insuficientia sive perdito desiderii sexualis, pri čemu odsustvo seksualne želje ne isključuje seksualno uživanje ili uzbudjenje, ali će se seksualna aktivnost redje započinjati.
  2. Psihoseksualna averzija – odvratnost prema polnom uživanju i odsustvo polnog uživanja (Aversio et anhedonia sexualis) – odbijanje svakog ili skoro svakog polnog kontakta sa seksualnim partnerom. Često su takve osobe bile žrtve seksualnog zlostavljanja. Ovo je povezano sa intenzivnim emocijama i izaziva strah ili anksioznost u tolikoj meri da se izbegava svaka seksualna aktivnost.
  3. Psihoseksualna disfunkcija sa pojačanom seksualnom željom – preterani polni nagon (Cupido sexualis enormis) – nimfomania/satyriasis

Poremećaji seksualne želje se javljaju kod 35% žena i 16% muškaraca.

  1. Poremećaji seksualnog uzbudjenja
  1. Psihoseksualna disfunkcija sa inhibovanim sex uzbudjenjem kod žene -neuspešnost genitalnog odgovora – Insufficientia cupidinis genitalis
    1. Frigidnost – odsustvo vlaženja i lubrikacije kod žene (1/3)
    2. Impotencija – odsustvo erekcije kod muškarca (povremeno 1/5 do ¼ povremeno ima odsustvo seksualnog uzbudjenja)

Po nekim istraživanjima oko 50% populacije ima teškoće u seksualnom funkcionisanju.

Etiologija poremećaja seksualnog uzbudjenja

            Medju uzroke ovih poremećaja svrstavaju se intrapsihički konflikti, strah od neuspeha, interpersonalni problemi u komunikaciji, partnersko loše uslovljavanje, naporan rad, gubitak privatnosti i prilike za seksualnu aktivnost, religijski tabui, neadekvatno seksualno vaspitanje.

U obzir dolaze i odnos prema masturbaciji, kažnjavanje u adolescenciji, seksualno zlostavljanje, stepen informisanosti. Alkohol izaziva atrofiju testisa, ima negativno dejstvo na erektilnu funkciju, a slične efekte imaju i druge PAS.

Impotencija je psihogenog porekla ukoliko jeerekcija moguća prilikom: amsturbacijom, u snu, ako je prisutna jutarnja erekcija ili sa drugom partnerkom.

Terapija

Muškarci: johambin, bromkiptin

Žene: estrogeni

Testosteron takodje ima pozitivne efekte, kao i VEP, a najbolji rezultati se postižu intrakavernoznom indukcijom sa papaverinom(blokira alfa receptore) ili prostacklinom.

U novije vreme koristi se Vijagra (sildenafil citrat) koja deluje na azot monoksid, koji utiče na glatke mišiće kavernoznog tela penisa čime omogućava veći dotok krvi. Usporena degradacija cGMP produžava erekciju, jer vijagra blokira fosfodiestrazu, enzim koji razgradjuje cGMP.

  1. Poremećaji orgazma
  1. Anorgasmus psychogenes – psihoseksualna disfunkcija sa inhibovanim orgazmom kod žena
  2. Anorgasmus psychogenes – psihoseksualna disfunkcija sa inhibovanim orgazmom kod muškaraca

Dijagnoza anorgazmije se postavlja u situacijama kada postoji diproprcija u odnosu na starost i stepen primljene stimulacije. U nekim situacijama izostaje ejakulacija pri seksualnoj realizaciji pri čemu ista postoji pri masturbaciji (tada se u terapiji savetuje fantaziranje da je falus u vagini).

  1. Ejaculatio praecox – psihoseksualna disfunkcija sa prevremenom ejakulacijom

Kod žena se ovaj poremećaj ne analizira jer nije utvrdjen kao takav, s obzirom na odsustvo produžene fiziološke refraktarnosti. Prevremena ejakulacija se manifestuje kao stalna ili ponovljena ejakulacija uz minimlnu seksualnu stimulaciju, pre penetracije, ili kratko po penetraciji, ili jednostavno kada to osoba ne želi. Radi se o nesposobnosti kontrole dovoljno dugo da bi oba partnera uživala (“plato” faza je maksimalno kratka ili nedostaje).

Terapija fluoksetin ili klomipramin (vreme održavanja erekcije bez ejakulacije se produžava i do 5 minuta).

  1. Dyspareunia non organica – psihoseksualna disfunkcija sa funkcionalnom dispareunijom

Predstavlja pojavu bola tokom koitusa, pri čemu za ovo stanje ne postoji organski uzrok (radi se o psihogenom bolu).

  1. Vaginismus non organicus, psychogenes – psihoseksualna disfunkcija sa funkcionalnim vaginizmom

Predstavlja ponovljeni ili stalni nevoljni spazam muskulature spoljne trećine vagine kod žena za vreme seksualne aktivnosti

Psihoseksualne disfunkcije mogu biti opšte ili situacione (samo sa odredjenim partnerom).

Etiologija

  • Greške u vaspitanju
  • Specifičan odnos prema roditelju istog ili suprotnog pola
  • Strah od trudnoće ili polnih bolesti
  • Strah od neuspeha
  • Konflikt oko seksualnog identiteta
  • Fiksacija i regresija na nivo infantilnog seksualizma
  • Pogrešno uslovljavanje
  • Traumatično prvo seksualno iskustvo
  • Genetski slab seksualni nagon
  • Ignorisanje važnosti seksualne tehnike
  • Upotreba “održava”, a prekid “gasi” tu funkciju
  • Somatske bolesti (1/3 do ½ muškaraca dijabetičara ima sex disfunkcije)
  • Zloupotreba i zavisnost od alkohola i drugih PAS

Terapija

            Lečenje je farmakološko i psihoterapijsko. DA povećava, a 5HT smanjuje seksualnu aktivnost.

Osnovni psihoterapijski postulati su:

  • Oba partnera treba da učestvuju u psihoterapijskom procesu
  • Partneri se podstiču da kvalitetnije i iskrenije komuniciraju, posebno na nivou erotskih želja
  • Dobijaju edukaciju o anatomiji i fiziologiji polnih organa i samog seksualnog odnosa
  • Dobijaju zadatke “korak po korak” najmanje tri nedelje radeći sa muško-ženskim koterapeutima

Normalna seksualnost

Kompletan psihofiziološki ciklus seksualne aktivnosti može se podeliti u četiri faze:

  1. Seksualna (polna) želja je fantazija o sex aktivnosti ili želja da se ima seksualna aktivnost (libidozna energija).
  2. Seksualno uzbudjenje (u fazi tzv. predigre) je subjektivni osećaj seksualnog zadovoljstva praćen fiziološkim promenama (aktivacija PS). Fizička stimulacija genitalija ide preko sakralnog PS i može i nevoljno da se izazove preko spinalnih refleksa. Psihička modulacija seksualnog uzbudjenja ide preko hipotalamusa, limbičkog sistema i kore velikog  mozga.

Kod muškaraca se manifestuje erekcijom i sekrecijom Kuperovih žlezda. Kod žena dolazi do vazokongestije u donjoj karlici sa vaginalnom lubrikacijom i vlaženjem spoljnih genitalija, povećanjem napetosti pubokokcigealnih mišića, nabreknutosti bradavica dojki, uvećanja klitorisa i proširenja unnutrašnje dve trećine vagine uz karakterističnu napetost spoljašnje trećine vagine (orgazmička manžetna). Sve ove promene predstavljaju orgazmičku platformu.

Uzbudjenje zavisi od seksualnih fantazija (jačine erotske želje), vizuelnih stimulacija i fizičkih dodira.

Ova faza se može podeliti na: ranu i kasnu, ili preciznije na: razdraženje, uzbudjenje i plato ( u ovoj poslednjoj kod muškarca se pojavi kap sekreta u uretri).

Erekcija i lubrikacija su modifikovane dejstvom brojnih neurotransmiterskih sistema.

Holinergički nervi su odgovorni za erekciju i pelvičnu vazokongestiju kod žena, atropin (antiholinergik) blokira ove mehanizme. Beta dva adrenergički stimulansi i alfa adrenergički blokatori poboljšavaju erekciju i vaskularne mehanizme kod oba pola. Vazoaktivni intestinalni peptidi (VIP) su nadjeni u velikoj koncentraciji u muškom i ženskom erektilnom tkivu i mogu pojačati holinergičku transmisiju.

Kod muškaraca u fazi seksualnog uzbudjenja nakon 20-30 sekundi od početka stimulacije dolazi do erekcije penisa. Raste krvni pritisak u erektilnom tkivu, širi se uretralni meatus, testisi se lagano podižu, kožna temperatura raste, tahikardija 100-180/min, a dijastolni TA se povećava za 20-40mmHg.

Kod žene u ovoj fazi dolazi do povećanja dojki, bradavice se učvršćuju, velike i male usne se pune krvlju i sluzi, klitoris se izdužuje. Koža je nadražena i rumena i njena temperatura raste, kao i puls i TA. Ove fiziološke promene ne prate uvek subjektivni osećaj nadraženosti.

Faza uzbudjenja označena kao plato je prepoznatljiva po sledećim karaktersitikama: testisi muškaraca su uzdignuti i prepunjeni krvlju, pojavljuje se sekrecija Kuperovih žlezda na glansu, skrotum zadeblja i gubi sve kožne nabore. Kod žena klitoris postane veoma osetljiv i retrahuje se, labije se intenzivnije kolorišu, vlaženje vagine je intenzivnije. Razvija se orgazmička platforma praćena hiperventilacijom i porastom opšte mišićne tenzije,

  1. Orgazam  predstavlja vrhunac seksualnog uzbudjenja i zadovoljstva i karakteriše se ritmičnim kontrakcijama perinealne muskulature i sfinktera, kao i pelvičnih reproduktivnih organa (važna uloga S).

Kod muškaraca u ovoj fazi dolazi do neodgodivog izbacivanja semena (ejakulacije) koje je uzrokovano kontrakcijom prostate, semennih kesica i uretre (prosečno 3-4 kontrakcije).

Kod žena se radi o kontrakcijama zida spoljašnje trećine vagine koje nisu uvek subjektivno doživljene kao takve (prosečno 3-15 kontrakcija) praćene zatvaranjem rektalnog i uretralnog sfinktera. Kod oba pola je česta i generalizovana mišićna tenzija i kontrakcija a i karakterističan nevoljni pritisak u donjoj karlici.

Orgazam traje 3-25 sekundi i praćen je blagim pomućenjem svesti, kontrakcije se javljaju u ritmu od 0.8 sekundi pri čemu se arterijski TA povećava za 20-40mmHg, a puls poraste i do 160/min.

I klitorisni i vaginalni orgazam su znaci varijetetske normalnosti.

  1. Rezolucija (terminacija) je faza smirivanja nakon orgazma, osećaj opšte relaksacije, dobrog raspoloženja i mišićne relaksacije (brže nastaje kod muškaraca). Tokokm ove faze dolazi do smanjenja nabreklosti organa koji su učestvovali u orgazmu(dok unutrašnja vagina ostaje raširena nekoliko minuta), pri čemu je muškarac izvesno vreme refrakteran za sledeću erekciju i orgazam što kod žena najčešće nije slučaj.

Šta je bipolarni poremećaj i kako ga prepoznati

Bipolarni poremećaj, poznat i kao manično-depresivni poremećaj, predstavlja prisustvo promena raspoloženja kod osobe koje osciluju od potištenog depresivnog do povišenog maničnog raspoloženja.

Kada je osoba depresivna, ona se oseća tužno i beznadežno, gubi interes i ne uživa u većini aktivnosti. Kada se raspoloženje promeni u suprotnom smeru, osoba se oseća euforično i puno energije. Promene raspoloženja mogu se javiti nekoliko puta godišnje ili nekoliko puta na dan.

Iako je bipolarni poremećaj trajno stanje, osoba može održavati ravnotežu uz pomoć lekova i psihoterapije.

Simptomi

Bipolarni poremećaj se deli u nekoliko podtipova, od kojih svaki ima različite simptome:

Bipolarni poremećaj tip I – promene raspoloženja značajno utiču na posao, školovanje i odnose sa ljudima. Manične epizode mogu biti teške i opasne.

Bipolarni poremećaj tip II – ovaj tip je blaži od tipa I. Može se pojaviti povišeno raspoloženje, iritabilnost ili neke promene u funkcionisanju, ali osoba i dalje može da nastavi sa svakodnevnim aktivnostima. Umesto potpuno ispoljene manije, ove osobe imaju hipomaniju  koja je manje ozbiljna od manije. Kod ovog tipa periodi depresije traju duže od perioda manije.

Ciklotimija – ciklotimni poremećaj je blagi oblik bipolarnog poremećaja. Kod ciklotimije hipomanija i depresija mogu biti nagle, ali manija i depresija nisu toliko teške kao kod drugih tipova bipolarnog poremećaja.

Simptomi bipolarnog poremećaja variraju od osobe do osobe.

Manična faza bipolarnog poremećaja

Znaci i simptomi manične ili hipomanične faze bipolarnog poremećaja uključuju: euforiju, povišeno samopouzdanje, loše rasuđivanje, brz govor, agresivno ponašanje, uznemirenost i iritabilnost, povišenu fizičku aktivnost,  rizično ponašanje, trošenje novca i nerazumna finansijska ulaganja, povećanje seksualnog nagona, smanjenu potreba za snom, slabu koncentraciju, opasnu upotrebu droga i alkohola, česta odsustvovanja sa posla, rizičnu vožnju, gubitak osećaja za realnost, nedostatak uvida u bolest.

Depresivna faza bipolarnog poremećaja

Znaci i simptomi depresivne faze bipolarnog poremećaja uključuju: tugu, beznadežnost, suicidalne misli i ponašanje, anksioznost, krivicu, poremećaj spavanja, snižen ili povećan apetit, umor, gubitak uživanja u aktivnostima koje su smatrane prijatnim, problemi sa koncentracijom, iritabilnost, hronični bol bez uzroka, često odsustvovanje iz škole ili sa radnog mesta, loš u speh u školi i na poslu.

Drugi znaci i simptomi bipolarnog poremećaja

Znaci i simtomi bipolarnog poremećaja takođe mogu da uključuju:

Promene raspoloženja sa godišnjim dobima – kod nekih osoba se javlja manija u proleće ili u leto, a postaju depresivni u jesen ili u zimu. Za druge je ovaj ciklus obrnut.

„Rapid cycling“ bipolarni poremećaj – neke osobe sa bipolarnim poremećajem imaju brze promene raspoloženja što je određeno sa četiri ili više promena raspoloženja u okviru jedne godine. Ipak, kod nekih ljudi se promene dešavaju mnogo brže, ponekad i u nekoliko sati.

Psihoza – teške epizode depresije ili manije mogu da dovedu do psihoze, gubitka osećaja za realnost. Simptomi psihoze mogu da uključuju pogrešna ali čvrsta uverenja (sumanute ideje) i osobe mogu da čuju ili vide stvari koje ne postoje (halucinacije).

Simptomi kod dece i adolescenata

Umesto čiste depresije, manije ili hipomanije, kod dece i adolescenata sa bipolarnim poremećajem se javljaju nagli ispadi u ponašanju, brze promene raspoloženja, nepromišljeno ponašanje  i agresivnost. U nekim slučajevima, ove promene se javljaju u okviru nekoliko sati ili kraće. Na primer, dete može imati intenzivne periode glupiranja i nerazumnosti i duge nastupe  plača i ispade eskplozivnog besa u jednom danu.

Faktori koji mogu povećati rizik od pojave bipolarnog poremećaja

Ovi faktori mogu biti:

Blisko srodstvo kao što su roditelji ili braća i sestre sa bipolarnim porećaja

Stresni periodi u životu

Zloupotreba droge ili alkohola

Velike promene u životu kao što je smrt bliske osobe, razvod, promena posla

Prva polovina dvadesetih godina starosti

Poremećaji koji se javljaju udruženo sa bipolarnim poremećajem

Kod osoba koje imaju bipolarni poremećaj, može se javiti još neki poremećaj koji je dijagnostikovan pre ili posle bipolarnog poremećaja. Ove udružene poremećaje treba otkriti i lečiti jer oni mogu pogoršati postojeći bipolarni poremećaj. U udružene poremećaje spadaju:

Anksiozni poremećaji – najčešće se javljaju posttraumatski stresni poremećaj, socijalna fobija i generalizovani anksiozni poremećaj.

Hiperkinetički poremećaj (ADHD) – kod ovog poremećaja simptomi se preklapaju sa bipolarnim poremećajem.  Zato može biti teško razlikovati ova dva poremećaja, pa se nekada pogrešno dijagnostikuje jedan umesto drugog. U nekim slučajevima mogu biti prisutna oba poremećaja.

Zavisnost ili zloupotreba psihoaktivnih supstanci – dosta osoba sa bipolarnim poremećajem imaju problema sa alkoholom, duvanom ili drogama. Deluje da konzumiranje alkohola i droge mogu olakšati simptome, ali oni u stvari izazivaju, produžavaju i pogoršavaju periode depresije ili manije.

Telesne tegobe – osobe sa bipolarnim poremećajem često imaju još neki zdrvastveni problem kao što je bolest srca, tireoidne žlezde ili gojaznost.

Ako se ne leči, bipolarni poremećaj može dovesti do ozbiljnih problema koje utiču na sve oblasti života. Oni uključuju: problemi sa zloupotrebom psihoaktivnih supstanci ili alkohola, problemi sa zakonom, finansijski problemi, problemi u vezama, izolacija i usamljenost, loši rezulatati na poslu ili u školi, često odsustvovanje sa posla ili iz škole pa čak i samoubistvo.

Dijagnostički kriterijumi

Dijagnostički kriterijumi za bipolarni poremećaj zasnovani su na specifičnom tipu poremećaja.

Bipolarni poremećaj tip I – osoba je imala najmanje jednu maničnu ili mešovitu manično-depresivnu epizodu, a mogla je biti i jedna depresivna epizoda.

Bipolarni poremećaj tip II – osoba je imala najmanje jednu depresivnu epizodu i najmanje jednu hipomaničnu epizodu  ( isključuju se manična  i mešovita epizoda). U okviru ovog poremećaja, simptomi uzrokuju stres ili teškoće u nekoj oblasti života, kao što su posao ili emotivne veze.

Cilkotimni poremećaj – osoba je imala više hipomaničnih epizoda i perioda depresije, ali nikada potpunu maničnu epizodu, depresivnu epizodu ili mešovitu epizodu. Za dijagnozu ciklotimnog poremećaja simptomi treba da traju dve ili više godina (za decu i adolescente godinu dana). U toku tog vremena, simptomi nikada ne iščezavaju duže od dva meseca. Simptomi uzokuju značajne poteškoće u nekim oblastima života, kao što su emotivne veze ili posao

Lečenje bipolarnog poremećaja

Bipolarni poremećaj zahteva neprekidno lečenje, čak i u periodima kada se osećate bolje. Primarni tretman za ovaj poremećaj uključuje medikamente i individualno i porodično psihološko savetovanje (REBT psihoterapiju).

Lekove za lečenje bipolarnog poremećaja određuje psihijatar. Neophodno je uzimati redovno prepisanu terapiju i ne obustavljati je bez saveta lekara.

Psihoterapija 

Psihoterapija je drugi važan deo lečenja bipolarnog poremećaja. Fokus psihoterapije je identifikacija nezdravih, negativnih verovanja i ponašanja i zamena istih sa zdravim i pozitivnim. Može biti od pomoći da osoba otkrije šta uzrokuje promene raspoloženja. Takođe se osoba uči kako da se efikasno izbori sa stresom i da izađe na kraj sa uznemirujućim situacijama.

Savetovanje pomaže da osoba i njena porodica nauče o bipolarnom poremećaju (psihoedukacija). Ako zna šta se dešava, osoba može da potraži podršku i stručnu pomoć, a porodica može da prepozna prve znake promene raspoloženja.

Porodična terapija podrazumeva učešće svih članova porodice u psihoterapijskom tretmanu, a sa ciljem da se otkriju i smanje izvori stresa u okviru porodice. Može pomoći  porodici da nauče kako da poboljšaju odnose, reše probleme i razreše konflikte.

Prevencija

Ne postoji pouzdan način da se spreči bipolarni poremećaj. Svakako, početi sa lečenjem kada se pojave prvi znaci poremećaja može uticati da se spreči pogoršanje stanja kod bipolarnog ili nekog drugog poremećaja.

Samopomoć

Ako vam je dijagnostikovan bipolarni poremećaj, postoje načini da sprečite da blaže epizode prerastu u potpuno razvijene epizode manije ili depresije:

Obratite pažnju na znake upozorenja – ako na vreme obratite pažnju na promene raspoloženja možete sprečiti da se simptomi pogoršaju. Možete zajedno sa svojim ukućanima otkriti obrazac vaših bipolarnih epizoda i šta ih izaziva. Pozovite svog lekara ako osetite da vam počinje depresivna ili manična epizoda. Uključite porodicu i prijatelje da prate rane znake.

Izbegavajte droge i alkohol – iako se možete u početku osećati bolje, korišćenje alkohola i droge može uticati da vam se simptomi povrate.

Uzimajte lekove tačno kako je navedeno – lekovi mogu imati neželjena dejstva i vi se možete osećati loše jer imate psihičko oboljenje koje zahteva doživotno lečenje. U toku perioda kada se osećate dobro možete biti u iskušenju da prekinete sa lečenjem, što može imati ozbiljne posledice zbog pogoršanja bolesti.