Категорија: Psihijatrija

Shizoidni poremećaj ličnosti

Shizoidni poremećaj ličnosti je PL koji se karakteriše gubitkom interesovanja za socijalne relacije, tendencijom ka usamljeničkom životnom stilu i emocionalnom hladnoćom. U poredjenju sa ostalim tipovima PL relativno je redak; prevalenca u opštoj populaciji je ispod 1%, pri čemu je distribucija po polu 2:1 u “korist” muškaraca.

Shizoidnu ličnost karakteriše:

  1. Nesposobnost da se sklope bliska, intimna prijateljstva, što ih opredeljuje ka aktivnostima tipičnim za usamljenički način života (obično imaju jednog ili nijednog bliskog prijatelja, jer pokazuju nedostatak smisla za poverljive odnose sa drugima)
  2. Teškoće u ekspresiji odgovarajućih emocionalnih odgovora (besa, radosti), sa predominacijom emocionalne hladnoće i zaravnjenog afekta (hipotimije)
  3. Izražena sklonost maštanju i introspekciji uz malo ili nimalo aktivnosti koje stvaraju osećaj zadovoljstva (naročito smanjeno interesovanje za seksualne aktivnosti sa drugim osobama)

Pacijenti su stidljivi, bojažljivi, plašljivi, izbegavaju socijalne aktivnosti i kontakte sa drugim osobama (kontakt pogledom). Nemaju kapacitet za ispoljavanje agresivnosti i besa. Neki pokazuju pasivno – agresivne tendencije. Čest mehanizam odbrane je fantazija.  Sadržaji su obično stereotipni uz gubitak imaginacije i raznovrsnosti. Ponekada ispoljavaju znake autističnog mišljenja (daju naročito značenje rečima i situacijama), ali bez gubitka sposobnosti prepoznavanja realiteta. Pacijenti pokazuju čitav spektar ekscentričnosti i ćudljivosti (izražena je neosetljivost za važeće socijalne norme i pravila). Ponekad uživaju u , za njih specijalnim sktivnostima u kojima mogu dati značajne civilizacijske doprinose (fasciniraju ih metafizičke konstrukcije).

Ostale karakteristike shizoidne ličnosti su: emocionalna hladnoća, ravnodušnost ili zaravnjen afekt, neosteljivost ili preterana osetljivost, zatvorenost, nepotrebna opreznost, sebičnost, nepoverljivost, ravnodušnost na pohvale ili kritike. Ponekad je ovaj poremećaj teško diferencirati od shizofrenije (dg olakšava prisustvo primarnih simptoma Sch i relativno obeležen početak oboljenja).

Teže je povući razliku izmedju zdravih introvertovanih osoba i shizoidne ličnosti. Introverti su takodje stidljivi, bojažljivi, sli mogu imati bliska, intimna prijateljstva, mogu na odgovarajući način ispoljavati emocije, dok shizoidne osobe nemaju sposobnost ispoljavanja toplih, nežnih osećanja kao i osećanja ljutnje prema drugima.

U slučaju superpozicije situacionih problema i konflikata moguća je pojava anksioznosti.

Socijalna fobija

Definicija

 Socijalna fobija je oblik stanja straha koji se karakteriše postojanjem stalnog, intenzivnog i nelogičnog straha izazvanog stavovima, pojavom i ponašanjem drugih ljudi, koji mogu osobu ispitivački da posmatraju, da je ponize ili povrede, ili , pak u čijem će prisustvu ona učiniti nešto nepristojno ili neprijatno.

Oboleli doživljavaju strah kada treba da jedu, piju ili hodaju pred drugima  ili budu u centru pažnje; kada misle da će ispasti smešni, neinteligentni ili neobrazovani; kada treba da ostvare kontakt sa osobom suprotnog pola ili autoritetom; kada treba da polažu ispit; kada treba da pevaju, recituju, sviraju, glume pred publikom; kada misle da ih drugi kritički procenjuju ; kada osećaju da će pred drugima da pocrvene; kada se previše brinu za svoj izgled.

            Ovako doživljen strah goni obolele da izbegavaju ove situacije i aktivnosti što dovodi do razvoja ponašanja izbegavanja. Oboleli oseća da je njihov strah bezrazložan i nelogičan , ali ne nalaze način da mu se suprotstave.

            Socijalna fobija se ispoljava na dva načina: kao fokalna ili diskretna, kada je povezana samo sa jednim oblikom straha i kao difuzna, koju karakteriše skup socijalnih strahova.

Precizno odredjenje sadržaja i obima socijalne fobije uključujuje i sledeće pojmove: stidljivost, nedostatak socijalnih veština, socijalna disfunkcionalnost, težnja ka usamljivanju i izolaciji.

Epidemiologija

            Studije ukazuju na značajnu razliku u zastupljenosti fobija koja je u zapadnoj kulturi znatno viša, što bi se moglo objasniti kulturnim razlikama u shvatanju socijalnog straha.

Pol Mada se dugo mislilo da je češća kod osoba muškog pola, najnovija istraživanja pokazuju da se ona češće javlja kod žena.

Godine početka su preadolescencija i adolescencija . Raniji početak, pre 10-te godine je zabeležen u 40% slučajeva. U 95% slučajeva početak je pre i oko dvadesete godine (izmedju 13 i 26.te godine).

Bračno stanje češće neoženjeni tj, neudate.

Stepen obrazovanja  Različita istraživanja su došla do različitih rezultata.

Suicidalnost Kod sociofobičnih pacijenata postoji povišen rizik od suicida.

Osiromašenje visoko izraženo

Etiologija

Klasična psihoanalitička teorija

hFrojd se nije previše bavio socijalnim strahom, ali ga je povezivao sa sa funkcijom superega i stidom, specifičnim osećanjem koje potiče od obrazaca primitivnih refleksa, slično osećaju krivice. Vezu socijalnog straha sa superegom razradili su njegovi sledbenici, determinišući dva oblika: autonoman i heteronoman.

Heteronomni strah nastaje kao proizvod vaspitanja dece bez ustaljenih normi, nedosledno, uz prisutnu neodlučnost vaspitača. Takav superego ne zahteva od Ega da se ponaša na odgovarajući način, već u skladu sa onim što se od njega očekuje. U takvim okolnostima, deca nisu u stanju predvideti koje ponašanje će im doneti naklonost roditelja, odbijaju da razlikuju dobro od rdjavog ponašanja i tako se prilagodjavaju trenutnim zahtevima. Na ovaj način se formira patološka struktura superega.

            Fenihel  1946. definisao socijalni strah kao kao svestan strah koji je u povezan sa kritikom, proganjanjem i kaznom.Obolela osoba pridaje preveliki značaj reakcijama okoline i odnosima sa drugim ljudima. Fenihel podvlači da socijalni strah ima logičnu komponentu . Psihički zdrava osoba predvidja kako će okolina da reaguje i teži da reakcije superega  zameni prikladnijim. Istovremeno, ona razvija novu logičku projekciju superega u spoljašnji svet. Stoga je logična komponenta socijalnog straha, uvek normalna. Odstupanja od normalnog nastaju onda kada je osoba nesposobna da predvidja reakcije i ponašanja drugih iz okoline, zbog čega pomračuje sve objektne relacije.

Topografski, Fenihel je socijalni strah je locirao izmedju straha od kastracije ili gubitka ljubavi , sa jedne i rdjave savesti odraslih, sa druge strane. To bi značilo da je socijalni strah razvojni fenomen koji je u najužoj vezi sa: stidom, oralnošću i dominacijom, egzibicionizmom i uretralnim erotizmom, ambivalencijom i agresivnošću i najzad, patološkom strukturom Superega.

Savremene psihodinamske teorije

            Psihoanaliza nikada nije socijalni strah posmatrala kao interpersonalni i društveni problem. Bolwby je pošao od postavke da su ljudi u osnovi društvena bića i po njemu, i novorodjenče poseduje biološku obdarenost za razvoj niza ponašanja koja olakšavaju vezivanje u cilju olakšavanja preživljavanja.

            Suština ove teorije svodi se na tvrdnju da se iskustvo sa zaštitnikom iz ranog detinjstva internalizuje u obliku objektnih odnosa ili interpersonalnih shema. Kvalitet i postojanost ranih odnosa formira jezgro kasnijih objektnih odnosa. Poremećaj objektnih odnosa može da uslovi povišenu ranjivost i spremnost za reagovanje strepnjom i strahom.

Savremeni autori dinamske orjentacije Cloitre i Shear u teoriji nazvanoj odbrana/sigurnost  iznose postavku da socijalni strah nastaje kada dva biološka i komplementarna sistema u funkciji preživljavanja, sistem odbrane i sistem sigurnosti, ne funkcionišu skladno i efikasno. Socijalno anksiozna osoba preterano aktivira sistem odbrane, a nedovoljno koristi sistem sigurnosti.

Kognitivno-bihevioralne teorije

            Nastanak socijalnog straha objašnjavaju ranim traumatskim iskustvom u socijalnim situacijama ; javnom nastupanju; nedostatkom socijalnih veština; pogrešnim saznajnim procesima; specifičnim naslednim činiocima.

Teorije uslovljavanja po ovoj teoriji, različiti predmeti i situacije mogu da steknu sposobnost da izazovu strah udruživanjem sa nekim bolnim dogadjajem.

Hipoteze o nedostatku socijalnih veština Po ovoj teoriji, neuspeh u ostvarivanju pozitivnih učinaka u socijalnim situacijama povlači za sobom negativne procene od strane drugih i posledični doživljaj neprijatnosti i straha.

Teorije socijalnog učenja  po kojoj se učenje ne odvija toliko kroz direktno sparivanje nadražaja sa izvesnim negativnim posledicama već preko uzora ili učenja posmatranjem.

Kognitivne teorije sugerišu da socijalna fobija ima jednu kognitivnu komponentu, strah od negativne procene, koja je centralni etiološki činilac.

Beck smatra da oboleli od socijalne fobije doživljavaju strah zato što se drže pogrešnih uverenja ili disfunkcionalnih pretpostavki. Do ovih pogrešnih saznanja oni su došli kroz interakcije sa averzivnim dogadjajima, nedostatka socijalnih veština i stavova koji nisu prilagodjeni okolnostima iz realnosti.

Teorije o porodičnim odnosima u kojima je odnos roditelji/deca ; zapostavljena ili prezaštićena deca ; hladni, odbacujući roditelji , ali i prezaštićujući, posebno majka.

Takodje su značajni obrasci ponašanja u porodičnoj sredini: zatvorenost, stroga hijerarhija, nepodržavanje mladih u donošenju odluka i prilikom javnih nastupa, što dovodi do socijalnog straha, povlačenja i nekad  prave izolacije.

Biološki modeli

  1. Naslednost
  • Studije porodica
  • Studije na blizancima
  1. Neurobiologija
  • Bihemijska
  • Psihoendokrinološka istraživanja

 

Klinička slika

Može biti veoma raznovrsna. Osnovni sadržaj čini strah koji ima fobična svojstva i karakteriše se subjektivnim, telesnim i ponašajnim simptomima. Subjektivno, oboleli svesno doživljava strah kada ostvaruje kontakt sa drugim ljudima u okviru različitih socijalnih situacija.

Telesne manifestacije: lupanje srca, drhtanje, znojenje, crvenjenje, što je posledica hiperaktivnosti autonomnog nervnog sistema.

Bihevioralno: izbegavanje kao posledica straha od straha, što vodi usamljivanju i izolaciji.

Socijalnu fobiju karakteriše posebna organizacija ličnosti:stidljivost, povučenost, nesigurnost, stalno nezadovoljstvo sobom, nesigurnost, nisko samovrednovanje.

Opšte socijalne fobije

U ovu grupu spadaju:

  • Ekstramna socijalna stidljivost podrazumeva stidljivost i nedostatak samopouzdanja u raznim socijalnim situacijama, što je uzrok osiromašenja kvaliteta života
  • Strah od ljudi predstavlja intenzivan strah od kontakta sa drugim ljudima praćen razvojem ponašanja izbegavanja
  • Strah od osoba suprotnog pola je varijetet straha od ljudi; češći kod osoba muškog pola;

Strah od gubitka kontrole

Ovde se radi o strahu od gubitka kontrole, posebno telesne, čest je simptom u okviru reagovanja strahom uopšte. Najčešći oblici ovog straha povezani su sa: gubitkom svesti i padom na ulici, telesnom slabošću, mukom i povraćanjem pred drugima, gubitkom kontrole nad fiziološkim radnjama (mokrenje, defekacija) , naročito u situacijama koje su neprilične.

Strah od pogleda i kritičke procene

            Ovo je jedan od osnovnih strahova i veruje se da je urodjen oblik straha. Strah potiče od saznanja da je osoba otkrivena, odnosno da drugi prodire u njenu fizičku intimu.

Strah od javnog nastupa

            Predstavlja strah velikog intenziteta  u situaciji (ili pri pomisli na takve situacije) u kojoj osoba biva kritički procenjivana od strane drugih osoba.

Strah od crvenjenja

Predstavlja varijetet opšte socijalne stidljivosti i česta je kod mladjih osoba oba pola. Obolela osoba crveni i u banalnim situacijama, kada je izložena pogledima drugih ljudi. Pri tome, osoba se ne plaši samog crvenjenja , već efekata koje ono proizvodi na druge osobe, zbog čega se oseća nelagodno, napeto i rado bi pobegla iz takve situacije. Ovaj oblik straha se retko javlja izolovano. Uglavnom je u sklopu: morbidne stidljivosti, straha od samog sebe, osećaja inferiornosti i krivice, kod narcističke ili paranoidno organizovane ličnosti.

Strah da izgled tela nije u redu

Ovaj oblik straha može dobiti oblik socijalne fobije kada ga je teško razlikovati od dismorfofobije. Ove osobe strahuju da su previše debele, mršave, brinu zbog izgleda svog nosa, ušiju , ćelavosti, veličine grudi, nogu, maljavosti…

Stah od otkrivanja sopstvene inferiornosti

Povezuje se  sa strahom od jedenja , pijenja, govorenja , pisanja, telefoniranja pred drugim osobama.

Strah od ispita

U vezi je sa opštom socijalnom stidljivošću i socijalnim strahom od otkrivanja sopstvene inferiornosti.

Strah od pozornice ili javnog nastupa umetnika

Može biti praćen telesnim simptomima.

 Komorbiditet i komplikacije

  • Panični poremećaj, agorafobija, specifične fobije
  • Poremećaji ličnosti : anksiozni, izbegavajući, paranoidni, shizoidni
  • Bolesti zavisnosti: alkoholizam, zloupotreba PAS
  • Velika depresija

Dijagnoza

    1. Psihološki, bihejvioralni ili vegetativni simptomi moraju da budu primarne manifestacije straha
    2. Strah mora da bude ograničen na posebne socijalne situacije
    3. Izbegavanje fobične situacije mora da bude izražena odlika
      • Uključuje se antropofobija i socijalna neuroza

Tok i prognoza

            Početak je tipičan i povezuje se sa preadolescencijom i adolescencijom. Karakteristični simptomi i oblici ponašanja se postepeno ispoljavaju i ustaljuju, sa tendencijom da dugo traju i postanu hronični, bez spontanih poboljšanja ili oporavaka.

Varijante toka socijalne fobije:

  • Stalno isti 43.6%
  • Stalno pogoršavajući 10.3%
  • Fluktuirajući  25.6%
  • Fazični 20.5%
  • Poboljšavajući 0%

Prognoza je nepovoljna, naročito u situacijama kada se razviju komorbidni poremećaji i komplikacije.

Lečenje

            Do sada nije izgradjen jedinstven terapijski pristup u lečenju.

Autizam – spektar autističnog poremećaja

Spektar autističnog poremećaja ( Autism spectrum disorders-ASD) je termin koji se u literaturi pojavljuje u  zadnje dve decenije i koji označava  grupu poremećaja  koji imaju zajednička principalna ispoljavanja ali izražena u različitom stepenu.On reprezentuje tri poremećaja iz grupe pervazivnih razvojnih poremećaja i to: dečji autizam, Aspergerov sindrom i nespecifikovani pervazivni poremećaj.

Razlozi za izdvajanje i grupisanje ova tri poremećaja su sadržani u činjenici da se radi o poremećajima  čija su elementarna bihejvioralna ispoljavanja ( klinička slika) zajednička i relativno dobro definisana, iako stepen  izraženosti tih ispoljavanja  može varirati u različitom obimu. Upravo te varijacije u prisustvu i stepenu izraženosti krucijalnih  kliničkih karakteristika čine jedan spektar na skali autističnog poremećaja.                                                                                                                                                                                          

Ujedno, termin Spektar autističnog poremećaja jasno odslikava sadašnje shvatanje i razumevanje autističnog poremećaja i on je jedan novi koncept koji je prihvaćen u ovoj oblasti.

Naime, bazično se radi o klinčkim ispoljavanjima koja odgovaraju kliničkoj slici dečjeg autizma, onog istog koji je prvi opisao 1943. godine  Leo Kaner  kada je izdvojio, u grupi mentalno retardirane dece, jedanaestoro dece koja su pokazivala “čudnu izolovanost i ekstremnu udaljenost”. Ali tu isto tako spada i poremećaj koji je austrijski psihijatar Hans Asperger 1944. izdvojio opisujući, u okviru dečjeg autizma, decu čije su kognitivne sposobnosti i verbalne veštine bile na mnogo višem nivou. Ovaj entitet je po njemu i dobio ime Aspergerov sindrom.

Treba reći da se shvatanje i razumevanje poremećaja menjalo kroz vreme u skladu sa stepenom znanja i saznanja o samom poremećaju ali i preovlađujućim doktrinama.

Dugo je dečji autizam bio “ smešten”  u grupu psihotičnih poremećaja u detinjstvu.

Istini za volju treba reći da se dečji autizam, kao poseban klinički entitet, prvi put izdvaja tek 1980. kada Savet Nacionalnog Američkog udruženja za autizam predlaže, a DSM-III klasifikacija promoviše, bitno različit konceptualni pristup. Dečji autizam se od tada (i danas) shvata i razmatra, ne kao psihoza, već kao oboljenje čiju suštinu čine oštećenja toka normalnih razvojnih procesa u socijalnoj, kognitivnoj i psihološkoj sferi. Drugim rečima, dečji autizam je razvojni pervazivni poremećaj.

Svi  “granični” slučajevi, u smislu nepotpune kliničke slike ( zadovoljavanja dijagnostičkih kriterijuma) ili udruženosti sa drugim poremećajima ( komorbiditet), od 1987. godine ( u  DSM III-R) se klasifikuju kao nespecifikovani autistični poremećaj.

Aspergerov sindrom, kao poseban entitet  dobija “ pravo građanstva”  tek 1994. godine.

Iako su  danas, još uvek, u obe najznačajnije svetske klasifikacije  ( Međunarodna klasifikacija bolesti i poremećaja- ICD-10 i DSM-IV-R), ovi poremećaji u grupi pervazivnih razvojnih poremećaja ( sa Rettovim sindromom i dezintegrativnim poremećajem) jasno se vidi intencija njihovog grupisanja u okviru jednog kontinuuma na skali autističnog poremećaja. Ovakav koncept ima svoje jasne implikacije u odnosu na dijagnostiku i terapijski pristup.

KLINIČKA SLIKA  spektra autističnog poremećaja

Spektar autističnog poremećaja je bihejvioralni fenotip definisan kliničkom slikom. Zato se on i dijagnostikuje kao bihejvioralni poremećaj.

Treba naglasiti da su u ovom grupisanju u spektar  autističnog poremećaja  uključeni ekstremno heterogeni fenotipovi sa nejasnoćama i različitim stepenovima izraženosti i to posebno u srednjem  delu spektruma.

Suštinu ispoljenih bihejvioralnih poremećaja čini nesposobnost za recipročne odnose ili komunikaciju sa ostalim humanim bićima na način na koji je to normalno ili uobičajeno.

”Srž” poremećaja  čini:

  • kvalitativno oštećenje socijalnih interakcija,
  • kvalitativno oštećenje u komunikaciji,
  • restriktivni repetitivni i streotipni obrazci ponašanja, interesa i aktivnosti

Raščlanjeno na elemente,u kliničkoj praksi, to znači sledeće:

a)Kvalitativna oštećenja u recipročnim socio-emocionalnim reakcijama

Kod ove dece postoji odsustvo svesti o prisustvu ili osećanjima drugih; “ne primećuje” druge ili ih tretira kao delove nameštaja; osobe koristi pasivno za zadovoljavanje svojih potreba, nema interesa za drugu decu, ne učestvuje u igri ili drugu decu uključuje kao “mehaničke dodatke”; ne registruje osećanja drugih (tugu, radost); pokazuje odsustvo emocionalnih odgovora na poruke drugih. Kod ove dece ne postoji ili je oštećena sposobnost imitacije (ne zna da maše za pozdrav, mehanički imitira tuđe radnje van konteksta).

b)Kvalitativna oštećenja u verbalnoj i neverbalnoj komunikaciji

Može postojati odsustvo komunikacije na bilo koji način (mimika, gestovi, govorni jezik) i/ili upadljivo abnormalna neverbalna komunikacija, bez korišćenja pogleda “oči u oči”, bez mimičkog izražavanja, položaja tela ili gestova koji iniciraju ili moduliraju socijalne interakcije. Ako je govor prisutan postoje jasne abnormalnosti u produkciji govora (uključujući jačinu, visinu, ritam, intonaciju npr. piskav glas, zapitkujuća melodija i sl.); u formi i sadržaju (postoji puno stereotipija i repetitivnog korišćenja govora – eholalije i metalalije; govor je u trećem licu, postoji idiosinkratičko korišćenje reči i fraza.), nesposobnost da započne ili nastavi konverzaciju sa drugim osobama uprkos očuvanom govoru.

  1. c) Upadljivo sužen repertoar aktivnosti i interesa i repetativni i streotipni obrazci ponašanja

Kod ove dece postoje vrlo ograničeni interesi npr. interes za datume, red vožnje, telefonski imenik. Prisutno je bezrazložno insistiranje na održavanju rutine u detaljima (mora se ići isključivo istim putem u obdanište, prodavnicu) i pojava izrazite uznemirenosti pri najmanjoj promeni u okruženju (promena mesta lampe, vazne). Evidentno je odsustvo imaginacije u igri. Igra je stereotipna, često repetitivna, pa i bizarna. Zapaža se fascinacija (trajna preokupacija) delovima objekata ili dodirivanjem neobičnih predmeta (npr. satima mogu da vrlo vešto okreću poklopac od šerpe, neki šraf ili da dodiruju teksturu na materijalu). Karakteristične su motorne stereotipije: stereotipni bizarni pokreti ruku u vidu lupkanja, pljeskanja ili lepršanja, ili čitavog tela kao njihanje, poskakivanje, uvijanje

Ovo su elementi kliničke slike ali i dijagnostički kriterijumi za dečji autizam. Svi ovi simptomi (a, b, c) moraju biti prisutni ali stepen njihove izraženosti varira od slučaja do slučaja, i to je ono što uslovljava varijacije u ispoljavanju poremećaja.

Pored ovih specifičnih dijagnostičkih kriterijuma autistična deca imaju i čitav niz nespecifičnih problema kao što su: strahovi, poremećaji spavanja i ishrane, napadi besa, agresivnost, posebno samoagresivnost.

Svakako najznačajnije ”dodatno” koegzistirajuće stanje ali koje ne čini  srž poremećaja  su kognitivni deficiti( opšte usporenje razvoja, intelektualne nesposobnosti), razlike u sposobnosti učenja i rascepljene/savant veštine. Intelektualne sposobnosti dece sa autizmom variraju u širokom rasponu od onih normalnih (mereno neverbalnim tehnikama) do onih čiji je intelektualni razvoj teško poremećen.  Pitanje kognitivnih deficita  posebno mentalne retardacije je aktuelizovano 90tih prošlog veka. Naime stavovi o tome da preko 90% dece sa ovim poremećajem pokazuje usporenje mentalnog  razvoja su unekoliko  dovedeni u pitanje rezultatima poslednjih studija koje su pokazale da je ovaj % ispod 50 i da se zapravo radi o teškoćama procene kognitivnih sposobnosti ove dece (pitanje prilagođenosti instrumenata procene i  profesionalnog treninga), s tim da se ne sme zaboraviti da osobe sa Aspergerovim sindromom, po definiciji, karakteriše normalna inteligencija. Kako neka deca sa teško oštećenim intelektualnim razvojem mogu pokazivati “čudna ostrvca” sposobnosti gde funkcionišu iznad svog opšteg kognitivnog nivoa smatra se da kognitivne sposobnosti dece sa autizmom ne prate uobičajeni razvojni tok.

 U 1/3 dece obolele od autizma se, u toku detinjstva ili adolescencije, javlja epilepsija. Neurološki i somatski nalazi kod ove dece su u granicama normale.

 

Dijagnostički kriterijumi ( prema DSM-IVR) 

Dečji autizam -pervazivni razvojni poremećaj

  1. A) 1.Kvalitativno oštećenje socijalnih interakcija koje se manifestuje kao neko od sledećih:
  1. a) upadljivo oštećenje u korišćenju multiplih neverbalnih ponašanja kao što su kontakt oči u oči, facijalna ekspresija, telesno držanje i gestovi koji regulišu socijalne i nterakcije.
  2. b) odsustvo razvoja urzrasno adekvatnih vršnjačkih odnosa
  3. c) odsustvo spontanosti za uključivanje u zajedničke igre, razmenu interesa ili druženje sa ostalim ljudima
  4. d) odsustvo socijalne ili emocionalne razmene

2.Kvalitativno oštećenje u komunikaciji koje se manifestuje kao  neko od sledećih :

a)usporen razvoj ili potpuno odsustvo razvoja govora ( koje nije udruženo kompenzovanim alternativnim načinima komunikacije kao što su gestovi ili mimika)

b)kod osoba koje imaju adekvatan govor, jasno oštećenje sposobnosti da iniciraju ili održavaju komunikaciju sa drugima

c)stereotipni i repetitivni ili idiosinkratičkigovor

d)odsustvo uzrasno adekvatne spontane ili imitativne igre

  1. 3. Restriktivni repetitivni i stereotipni obrazci ponašanja, interesa i aktivnosti kao neki od sledećih :
  2. a) neuobičajena preokupacija sa jednim ili više stereotipnih i restriktivnih obrazaca interesovanja koja su abnormalna po intenzitetu ili predmetu interesovanja
  3. b) nefleksibilna vezanost za specifične, nefunkcionalne rutine ili rituale
  4. c) stereotipni i repetitivni motorni manirizmi ( npr. lepršanje rukama, njihanje celog tela)
  5. d) stalna perokupiranost delovima objekata
  6. Usporenje ili abnormalno funkcionisanje u svakoj od ovih area, sa početkom pre 3 godine života u : (1) socijalnim interakcijama, (2) korišćenju jezika u svrhe komunikacije, (3)simboličnoj ili imaginativnoj igri
  7. Poremećaj se ne uklapa u Retov sindrom ili dečji dizentegrativni poremećaj

 

Dijagnostički kriterijumi ( prema DSM-IVR)

Aspergerov sindrom

  1. Kvalitativno oštećenje socijalnih interakcija koje se manifestuje kao neko od sledećih:

1) upadljivo oštećenje u korišćenju multiplih neverbalnih ponašanja kao što su  kontakt oči u oči, facijalna ekspresija, telesno držanje i gestovi koji regulišu socijalne i nterakcije.

2) odsustvo razvoja uzrasno adekvatnih  vršnjačkih odnosa

3) odsustvo spontanosti za uključivanje u zajedničke igre, razmenu interesa ili druženje sa ostalim ljudima

4) odsustvo socijalne ili emocionalne razmene

B.Restriktivni repetitivni i stereotipni obrazci ponašanja, interesa i aktivnosti kao neki od sledećih :

  1. a) neuobičajena preokupacija sa jednim ili više stereotipnih i restriktivnih obrazaca interesovanja koja su abnormalna po intenzitetu ili predmetu interesovanja
  2. b) nefleksibilna vezanost za specifične, nefunkcionalne rutine ili rituale
  3. c) stereotipni i repetitivni motorni manirizmi ( npr. lepršanje rukama, njihanje celog tela)
  4. d) stalna perokupiranost delovima objekata
  5. Poremećaj uzrokuje klinički značajno oštećenje u socijalnoj, okupacionoj i ostalim značajnim oblastima funkcionisanja
  6. Nema klinički značajnog usporenja u razvoju jezika
  7. Nema klinički značajnog zaostajanja u kognitivnom razvoju ili razvoju razvojno adekvatnih veština samopomoći, adaptivnog ponašanja i radoznalosti u vezi školske sredine
  8. Kriterijumi se ne mogu primeniti za drugi specifični pervazivni razvojni porremećaj ili shizofreniju.

Racionalno-emotivno-bihejvioralna terapija (REBT)

Oblast psihoterapije tokom 50-ih godina postala je bogatija za još jedan psihoterapijski pravac kognitivno-bihejvioralne orijentacije. Albert Ellis osmislio je novi, integrativni pristup koji je nazvao REBT (racionalno emotivno bihejvioralna terapija). Zasnovan na tvrdnji koju je formulisao grčki filozof Epiktet, da ljudi nisu uznemireni događajima samim po sebi, već svojim viđenjem tih događaja”, REBT uzima u obzir kako emocije, tako i kognicije i ponašanja klijenta. Ne čine nas srećnim, uznemirenim ili zabrinutim situacije koje nam se dešavaju u svakodnevnom životu, već način na koji mi posmatramo te situacije. Od načina na koji razmišljamo zavisi način na koji ćemo se ponašati i osećati. 

Elis, osnivač REBT-a, nas uči da svi ljudi na svetu imaju nasleđenu i prirodnu, biološku tendenciju da misle na iracionalan način, što ih dovodi do samouznemiravanja povodom mnogih neizbežnih iracionalnosti u svetu u kom živimo. Sami stvaramo emocionalnu neravnotežu koja nas često sprečava da efikasno radimo i suprotstavimo se nelogičnostima iracionalnog sveta. Bernard piše da je jedno od osnovnih racionalnih uverenja – prihvatanje. Ljudi koji ne prihvataju realnost kao takvu kakva jeste, već umesto toga zahevaju da uslovi života „moraju“, „ne smeju“, „treba“ ili „ne treba“ da budu onakvi kakvi realno jesu, sami sebe preterano uznemiravaju povodom uslova života i stvarnosti u kojoj žive.

U svetu oko nas postoje činjenice, događaji o kojima možemo da mislimo i koje procenjujemo. Abelson i Rozenberg su napravili razliku između vrućeg i hladnog mišljenja. Vruće mišljenje predstavlja našu procenu, dok je hladno mišljenje odraz konstatacije spoljašnje ili unutrašnje realnosti. Na primer, ako kažemo da je Srbija država, to je iskaz našeg znanja i predstavlja hladnu misao. Međutim, ukoliko kažemo da je Srbija lepa, to nije činjenica, već predstavlja našu procenu, naš sud, vrednovanje, vruću misao. Vidimo da vruće misli podležu daljoj obradi u odnosu na hladne i pod većim su uticajem mnogobrojnih psiholoških faktora, naših prethodnih iskustava i preferencija. Problem nastaje kada misli nisu jasno izrečene, a mi ih prikazujemo u formi hladnog mišljenja. Na primer, misao koja kaže „Mislim da neću položiti ispit za koji se pripremam“ je nepotpuna jer je izostavljen deo koji se odnosi na emocionalnu komponentu. Kada neko saopšti tako nešto, mi ne možemo znati kako se oseća povodom činjenice da sprema ispit i da smatra da ga neće položiti. Potpuna izjava koja bi nam dozvolila da napravimo razliku između hladnog i vrućeg mišljenja, odnosno razlike između konstatovanja i ocene naših misli, često ne bude izrečena, iako je od esencijalne važnosti za razumevanje kako način na koji mislimo određuje kako se osećamo.

Drajden nas uči kako da pravimo razliku između racionalnih i iracionalnih uverenja, što predstavlja i strategiju za promenu iracionalnih uverenja u racionalna. Ako se držimo prethodnog primera, hladna misao bi bila sama konstatacija osobe da neće položiti ispit. Potpuna izjava koja oslikava racionalno uverenje osobe bi glasila „Mislim da neću položiti ispit za koji se spremam, što će za mene biti loše, ali ne i užasno, niti nepodnošljivo, neću biti manje vredna osoba zbog toga, niti to znači da će moj život biti zauvek oštećen zbog doživljenog neuspeha“. Ovakva misao podrazumeva prihvatanje lične ocene da neuspeh nije željen, ali i odbacivanje nerealnih i preteranih procena, derivata iracionalnih uverenja – koji vode stvaranju nezdravih emocija. Potpuna izjava koja bi bila primer iracionalnog uverenja bi mogla da glasi „Mislim da neću položiti ispit za koji se spremam, i to će biti grozno, užasno i nepodnošljivo, što će me značajno obezvrediti kao osobu i učiniti da moj život nikada ne bude bolji“.

REBT je sveobuhvatan pristup pomaganja ljudima da promene svoje disfunkcionalne (samoodmažuće) emocije i ponašanja, pokazujući im kako da postanu svesni svojih uverenja i stavova koji stvaraju ova neželjena psihička stanja, i kako da promene ova disfunkcionalna uverenja i stavove. Proces promene je edukativan, tako da omogućava klijentima da pomažu sami sebi čak i kada je formalna terapija završena. Ovaj samopomažući aspekt REBT-a predstavlja jednu od najvećih snaga terapije usklađene sa zahtevima savremenog društva. Uz učenje klijenata kako da upravljaju svojim životima, REBT terapeuti koriste brojne terapijske tehnike, uključujući razumevanje životne filozofije svojih klijenata, emocionalno saosećanje i strategije rešavanja problema.

Teorijske postavke

Teorijske pretpostavke na kojima počiva praksa REBT najviše se tiču odnosa mišljenja, emocija i ponašanja. Osnovno teorijsko pitanje nije ZAŠTO tako postupaju, nego KAKO da pomognu sebi da postupaju racionalno. Ljudi mogu da misle o svom mišljenju tako da je zadatak da prepoznaju svoje samo-poražavajuće misli i da ih MENJAJU.

Šest principa leži u osnovi REBT-a:

1. Osećamo ono šta mislimo, odnosno kognicija (mišljenje) najviše određuje ljudske emocije.

Ne čine nas događaji sami po sebi tužnim, ljutim ili anksioznim, već nas ono što mi govorimo sebi o tim događajima uvodi u naša emocionalna stanja. Npr. ljudi koji su socijalno fobični nisu uznemireni zbog ponašanja drugih ljudi, već sami sebe uznemiravaju govoreći sebi da će ih drugi odbaciti, povrediti ili biti zli prema njima, te da oni ne mogu podneti takvo njihovo ponašanje.

2. Mi uznemiravamo sebe pogrešnim razmišljanjem.

Naši emocionalni poremećaji uzrokovani su disfunkcionalnim razmišljanjima kao što su preterivanje, crno-belo razmišljanje, pojednostavljivanje, rigidno mišljenje, preterane generalizacije, skakanje na zaključak, itd.

3. Menjanje našeg razmišljanja promeniće naša osećanja.

Pošto nas misli uznemiravaju, smisleno je raditi na promeni naših razmišljanja o sebi, drugima i svetu. Npr. umesto da sebi govori da će ga razgovaranje sa osobama suprotnoog pola samo dovesti do odbacivanja i da je to užasno, klijenta možemo ohrabriti da testira u realnosti da li je to zaista toliko užasno kao što to on ili ona pretpostavljaju.

4. Iracionalna (disfunkcionalna) uverenja imaju različite uzroke.

Ljudska bića lako usvajaju iracionalna uverenja. Međutim, iako okolina, kultura i genetika igraju značajnu ulogu u razvijanju iracionalnih uverenja, mi smo ti koji imamo tendenciju da sebe uznemiravamo na razne načine.

5. Ljudi imaju tendenciju da neprestano uznemiravaju sami sebe na razne načine.

Iako učenje iz prošlosti može biti značajno za učenje iracionalnih uverenja, REBT smatra važnim uočavanje načina na koje mi sada uznemiravamo sebe svojim uverenjima i uči klijente kako da otkriju uverenja o sebi, drugima i svetu koja su naučili u prošlosti i procene da li su ona tačna i korisna u današnjosti.

6. Uverenja se mogu menjati.

Pošto su ljudi prirodno skloni da razvijaju iracionalna uverenja, menjanje uverenja je nekada teško i zahteva upornost, zbog čega je REBT vrlo aktivna i direktivna terapija.

 

ABC model

 Osnovni princip promene u REBT-u podrazumeva rad na promeni svojih nekonstuktivnih uverenja, što za posledicu ima promenu emocija i ponašanja. ABC model predstavlja osnovni radni okvir u REBT terapiji, tzv. ABC model u kome A predstavlja aktivirajući događaj (situaciju), B -naša uverenja koja su u vezi sa datim aktivirajućim događajem i C – ponašanja i emocije koje doživljavamo u toj situaciji. REBT nas uči da događaj sam po sebi ne utiče automatski na naša osećanja i ponašanja, već da ona zavise od načina na koji smo ih mi obradili, tačnije od naših uverenja. Ukoliko su naša uverenja konstruktivna (racionalna) za posledicu ćemo imati konstruktivna, samopomažuća osećanja i ponašanja, dok će posledica nekonstruktivnog razmišljanja (iracionalna uverenja) biti nekonstruktivne i samoosujećujuće emocije i ponašanja.

U skladu sa ABC teorijom izveden je zaključak kako su ljudska bića u velikoj meri sama odgovorna za stvaranje sopstvenih emocionalnih smetnji i poremećaja. Jedno od važnih pitanja je i to kako se emocionalni poremećaj održava. On se potkrepljuje iracionalnim rečenicama koje osoba neprestano govori sama sebi. Pošto, po Elisu, mi uglavnom osećamo onako kako mislimo, poremećene emocionalne reakcije kao što su depresija i anksioznost uzrokovane su i održavane samoporažavajućim sistemom uverenja koji se sastoji od konstruisanih i internalizovanih iracionalnih uverenja.

Filozofski principi

REBT neguje pre svega praktičan pristup rešavanju problema. Umesto da klijent i terapeut provode vreme na terapiji pokušavajući da steknu uvid i razumeju na koji način su iracionalna uverenja klijenta evoluirala i kako su tu evoluciju oblikovala ranija životna iskustva, kako odnosi sa značajnim osobama, REBT se usmerava na sagledavanje mogućih rešenja, na akciju i na praktične korake koje osoba treba da preduzme kako bi ostvarila željeni cilj.

Ciljevi

REBT se razlikuje od drugih psihoterapija po tome što ne stavlja naglasak na istraživanje prošlosti, već se fokusira na promenu trenutne procene, mišljenja i ponašanja, u odnosu na sebe, druge i uslove pod kojima ljudi žive.

Osnovni cilj u REBT-u jeste navesti klijente da ispitaju i promene neka od svojih najosnovnijih uverenja, naročito ona koja dovode do smetnji i poremećaja. Terapeutov zadatak se uglavnom sastoji u otkrivanju i napadanju iracionalnih, samoporažavajućih i nerealističnih verovanja i njihovo zamenjivanje racionalnijim, logičnijim i funkcionalnijim načinima mišljenja.

Terapijski odnos

Terapeut radi na tome da kod svojih klijenata razvije interesovanje za sebe samog, interesovanje za druge ljude, samokontrolu, toleranciju, fleksibilnost, prihvatanje neizvesnosti i obaveza, logično mišljenje, izlaganje riziku, veću toleranciju na frustraciju i odgovornost za sopstvene teškoće i poremećaje.

REBT terapeut je izuzetno aktivan, demonstrativan, ali i konfrontirajući. Elis je insistirao baš na takvoj upotrebi snažne, direktne komunikacije kojom se klijent navodi da odustane od iracionalnih ideja kojima sam sebe sputava. Baš zbog toga što je REBT vrlo konfrontativan i direktan, ne mora biti dobar izbor za sve klijente. Nekome će direktivan pristup REBT terapeuta biti previše agresivan.

Terapeut bezuslovno prihvata klijenta kao pogrešivo ljudsko biće, ali ne pokazuje previše topline zbog rizika da ne potkrepi uverenje da “me drugi moraju prihvataiti, voleti, da mi moraju pomoći“, (što može biti srž emocionalnog poremećaja). Između terapeuta i klijenta postoji ravnopravan i saradnički odnos. REBT svoj repertoar intervencija dosta bazira i na humoru. Iskustvo REBT terapeuta ukazuje na to da ovakav metod rada pogoduje najvećem broju klijenata u rešavanju njihovih emotivnih i psiholoških problema.

Jedna od važnih karakteristika ovog pravca jeste što terapija ne traje dugo, ali je vrlo intenzivna.

Primena

REBT se uspešno primenjuje za pomaganje ljudima sa veoma različitim kliničkim i nekliničkim problemima, a u najvećoj meri se koristi za terapiju depresije, generalizovanog anksioznog poremećaja i fobičnih poremećaja.

 Koristi za podsticanje ličnog razvoja i samoaktualizacije (ostvarivanje ličnih potencijala). Sadrži detaljne principe (kao što su prosvećujući interes za sebe, samoprihvatanje, preuzimanje rizika) koji mogu biti upotrebljeni za pomaganje ljudima u razvijanju funkcionalnije filozofije življenja i ponašanja u skladu sa njom. Sve češće se koristi za veću efikasnost na radnom mestu.

Moguća objašnjenja nasilničkog ponašanja

Nasilničko ponašanje nije homogen fenomen, pa je moguće detektovati različite profile ličnosti nasilnika. Dosadašnji poduhvati u pravljenju klasifikacija nasilnika svodili su se na pronalaženje osobina ili crta ličnosti koje trasiraju put ka nasilništvu, što je impliciralo slabu mogućnost menjanja nasilnih osoba u pravcu prosocijalnog ponašanja. Konstruktivistički autor Dejvid Vinter (David Winter, 2003), ponudio je alternativu dosadašnjim klasifikacijama, i bazirao svoju na pronalaženju tipičnih pogrešaka u konstruisanju nasilnih osoba. Novina i ujedno glavni doprinos ovakvog pristupa je u tome što podrazumeva daleko optimističniju prognozu u tretmanu nasilnika, jer se njihove rigidne i isključive strategije konstruisanja mogu menjati. Takođe, nasilništvo više nije situirano u osobi, nije dispozicija ličnosti otporna na promenu, a ovo vraća u fokus pitanje odgovornosti nasilne osobe za svoje ponašanje. Dakle, nasilništvo nije nešto što nam se dešava mimo naše volje, slepo i neukrotivo, već smo odgovorni za izbor takvog ponašanja, a isto tako odgovorni i za izbor da odustanemo od takvog ponašanja i korigujemo se.

Klasifikacija Dejvida Vintera

1) Nasilje kao posledica nedostatka kognitivne kompleksnosti

Mnoge studije svedoče o tome da većina kriminalaca pokazuje znake onoga što bi se terminima tradicionalne psihologije nazvalo nedostatak kognitivne kompleksnosti (Chetwynd, 1977; Topcu, 1976; Landfield, 1971; Winter, 1993). Konstruktivističkim terminima rečeno, ovakve osobe koriste se takvim konstruktima koji su vrlo tesno povezani sa drugim konstruktima u sistemu, koji su zasnovani na čvrstim ubeđenjima i koji vode nepromenljivim predviđanjima. Ovakvim, tzv. stegnutim konstruktima postiže se preciznost, tj. svaki element (drugi ljudi, događaji, svet) ima svoje mesto u sistemu konstrukata, kao i postojanost u konstruisanju, tj. položaj elemenata (drugih ljudi, događaja, sveta) u sistemu je čvrsto fiksiran, elementi su opaženi uvek na isti način, te su oni uglavnom svojstveni rigoroznim naučnicima. Studija Vintera pokazuje da ljudi koji su kognitivno jednostavni (i samim tim stegnuto konstruišu) uglavnom imaju deficijent u sposobnosti da anticipiraju (tj. predvide) konstruisanje i ponašanje drugih; u kapacitetu da integrišu konfliktne informacije o drugima; i u sposobnosti da adekvatno komuniciraju (Winter, 1992). Nesklad između očekivanja osobe i ishoda njenih ponašajnih eksperimenata, odnosno tzv. invalidacija konstruisanja može predstavljati rizik za osobe koje imaju veoma „stegnut“ sistem, budući da je takav sistem (u kome su konstrukti snažno povezani) lomljiv i vulnerabilan u slučaju strukturalnog kolapsa (Lawlor & Cochran, 1981).

Suočena sa osobom koja se ponaša nekonzistentno njenim anticipacijama, osoba koja stegnuto konstruiše može imati problema sa razumevanjem perspektive te osobe. U takvoj situaciji jedina dostupna opcija može biti nasilje, kao pokušaj da se ukloni izvor invalidacije. Blek i saradnici navode da je ovo čest primer nasilja među bračnim parovima kod kojih jedna osoba suviše stegnuto konstruiše – potencijalni nasilnik, a druga – potencijalna žrtva, potpuno suprotno, tj. služi se konstruktima koji trpe raznovrsne ishode i vode promenljivom predviđanju (Black, Checkley & Hallschmid, 1985). Ovakvi konstrukti karakteristični su za osobe koje se često premišljaju, koje nemaju krute stavove, pa tolerišu da ishod ponekad bude drugačiji od onog kakav su zamišljali da će biti, te se najčešće mogu zapaziti kod umetnika i sanjara (nazivaju se labavi konstrukti).

2) Nasilje kao posledica osciliranja osobe sa jednog pola konstrukta na drugi

Pomenuto je da konstrukti predstavljaju dimenziju sa dva pola (npr. dobar – loš). Služeći se određenim konstruktom ljudi sebe, druge ljude i događaje pozicioniraju na jednom od polova date dimenzije. Međutim, često se dešava da se, usled suočavanja sa određenim događajem, iskustvo osobe naglo promeni u svoju suprotnost. Tako na primer, ukoliko je osoba sebe doživljavala kao dobru osobu, koristeći konstrukt dobar – loš, može se desiti da zbog određenog događaja u kome svoje ponašanje nije mogla percipirati kao dobro, počinje sebe da posmatra koristeći drugi (nepoželjan) pol ove dimenzije, tj. kao lošu osobu. Ovakvo kontrasno osciliranje, bez spremnosti da se sopstveni self shvati na neki alternativan način (npr. „ja sam osoba koja je u osnovi dobra, ali ponekad mogu da pogrešim“) u konstruktivizmu se naziva slot-rattling.

Ovaj proces je veoma često udružen sa stegnutim konstruisanjem. Istraživanje Vidoma ukazuje da ova kombinacija posebno karakteriše primarne psihopate koji svet i druge ljude doživljavaju u kontrasnim dimenzijama (npr. crno-belo, dobro-loše) i često se „klackaju“ na polovima ovih dimenzija (Widom, 1976). Pod takvim uslovima, kriminalno ponašanje je najčešće usmereno na bliske članove porodice i poznanike koji su prevashodno konstruisani pozitivnim terminima, i dešava se u trenutku kada perceptivni sistem počinitelja iz nekog razloga biva narušen (Howells, 1983). Uglavnom je dovoljno da osoba uradi bilo šta što nije u skladu sa idealizovanom slikom prestupnika o toj osobi, da bi postala potencijalna žrtva. U tom trenutku počinitelj gubi kontrolu, njegova do tada pozitivna konstrukcija osobe iznenada se pretvara u izrazito negativnu, a počinjeni zločin se tumači kao posedica onoga što se tradicionalno naziva „suženje svesti“ ili „zločin iz afekta“. Kriminalno ponašanje tada često ima ekstremne konsekvence. Navedeni nalazi konstruktivističkih autora su stoga konzistentni studijama koje ukazuju na to da je ekstremno nasilje karakteristika osoba koje nemaju kontrolu u ekspresiji besa i drugih negativnih emocija. (Blackburn, 1986; Megargee, 1966).

Nadalje, pomenuto je da se slot-retling javlja, izuzev u konstrukciji drugih i u konstrukciji selfa, što takođe može biti povod za kriminalno ponašanje. Ovo je čest primer kod policijskih islednika, koji kao odgovor na invalidaciju mogu promeniti svoje ponašanje u pravcu nasilnih obrazaca (npr. tuča, maltretiranje svedoka; iznuđivanje priznanja od počinioca upotrebom agresivnih metoda, itd.). Takođe, mogući primeri slot-retlinga koji vode kriminalnom ponašanju identifikovani su kod osoba koje doživljavaju slot-retling u konstrukciji sopstvene seksualne uloge (npr. osoba osciluje sa pola konstrukta „moćan, potentan“ na pol konstrukta „impotentan, seksualno neuspešan“). O takvim tipovima zločina svedoče slučajevi ubistava počinjeni od strane Andreja Čikatila, Pitera Satklifa i Redžinalda Kristija (Winter, 1993). Konačno, opisana strategija uočava se i kod žrtava zlostavljanja koje nakon pretrpljenog užasa i same kreću da zlostavljaju druge (Adshead, 1994; Kempe & Helfer, 1980; Rivera & Widom, 1990; Widom, 1989, prema: Horley, 2003).

3) Nasilje u funkciji oslobođenja osobe od krivice

Prema konstruktivističkoj teoriji sržni konstrukti su oni koji tvore identitet osobe i koji su zaslužni za održanje čitavog sistema konstrukata. Grupisanjem pojedinih sržnih konstrukata u skladnu i autonomnu celinu, osoba formira listu glavnih kriterijuma koji predstavljaju osnov za evaluaciju njenog ponašanja. Ovaj sklop kriterijuma naziva se sržna uloga i osoba tokom celog života nastoji da se ponaša konzistentno sopstvenim očekivanjima (npr. sržna uloga osobe je „ja sam dobra, učtiva, pametna i vredna osoba“, te osoba teži da se ponaša u skladu sa ovim subjektivno konstruisanim standardima).

Prema brojnim konstruktivističkim studijama, biti nasilnik je deo sržne uloge nasilnih osoba (Pollock & Kear-Colwell, 1994). Nadalje, opažanje nečijeg očiglednog odstupanja od sklopa sržne uloge, u konstruktivizmu je definisano kao krivica (Kelly, 1955). Stoga, ukoliko bi nasilne osobe čija je sržna uloga „ja sam nasilna osoba“, odustale od svog kriminalnog ponašanja, neminovno bi iskusile krivicu. Posledično, krivica jedino može biti otklonjena činom nasilja koji potvrđuje njihovu originalnu self-konstrukciju. Ova tendencija može poslužiti kao objašnjenje perzistentne i neodoljive potrebe prestupnika da iznova počini kriminalno delo. Tako, svakim ponovljenim prestupom osoba potvrđuje sopstveni identitet.

4) Nasilje u funkciji izbegavanja stida 

„Svest o nepodudaranju jastva sa načinom na koji drugi konstruišu ulogu te osobe“ je ono što konstruktivisti nazivaju stidom (McCoy, 1977). Dok nasilje u službi redukcije krivice obuhvata ponašanje koje je u skladu sa sopstvenim očekivanjima osobe, dotle nasilje u službi redukcije stida obuhvata ponašanje koje je u skladu sa očekivanjima drugih osoba. Primer ovakvog tipa nasilja su ulične tuče tokom kojih osoba dela u skladu sa očekivanjima grupe, kako bi izbegla moguće omalovažavanje ukoliko se ne uključi u njihove nasilničke „podvige“.

5) Nasilje kao posvećeni čin

Keli navodi suicid kao primer posvećenog čina koji je „dizajniran u cilju potvrđivanja (validacije) nečijeg života, u cilju proširenja njegovog esencijalnog značenja, pre nego u svrhe njegovog okončanja“ (Kelly, 1961). Takvi su i slučajevi npr. bombaša samoubica čije je samoubistvo dokaz posvećenosti plemenitom i uzvišenom činu. Osim suicida, nasilje kao posvećeni čin sreće se i u slučajevima ubistava, npr. kod paranoidnih prestupnika koji imaju ideju da određene kategorije ljudi (npr. prostitutke) treba ubiti kako bi se očistio svet.

6) Hostilno nasilje

„Trajan napor da se iznudi validacioni dokaz u prilog vrste društvenog predviđanja koje se već pokazalo kao neuspešno“ ili tendencija osobe da uporno ulaže sav svoj napor, u ostvarenje određenog cilja, pritom koristeći uvek istu strategiju, a što se već bezbroj puta pokazalo kao neefikasno, naziva se hostilnost (Kelly, 1955). Međutim, treba napomenuti da nije svo nasilje hostilno, niti su sve hostilne radnje nasilne. Pa ipak, nasilje može u nekim slučajevima biti pokušaj da se svet uklopi u nečije konstrukcije o tom svetu i stoga može biti ekspresija hostilnosti. Npr. nečija konstrukcija druge rase kao inferiorne i slabe može biti konstantno invalidirana činjenicom da pripadnici te rase uživaju određeni ugled i moć. Jedan od načina da osoba ipak validira vlastite konstrukcije jeste da eliminiše članove te rase putem čina nasilja.

7) Nasilje kao posledica aktivnog razrađivanja nečijeg   perceptivnog polja

Perceptivno polje ili manevarski prostor u kome osoba može osmišljavati događaje može se značajno proširiti tako da obuhvati i do tad nekorišćene strategije konstruisanja. Ovakva tendencija, tzv. agresivnost, nema nužno negativnu konotaciju (kao u tradicionalnoj psihologiji), već je pre slična pojmu asertivnosti. Međutim, nečije perceptivno polje se do te mere može razrađivati (elaborisati) do nivoa na kome kao strategiju uključuje i kriminalno ponašanje; osoba može manifestovati kriminalno ponašanje u cilju otkrivanja novih aspekata sebe i drugih, čak i ako su ovi aspekti po svojim implikacijama negativni (ubistvo i samoubistvo).

8) Nasilje kao širenje perceptivnog polja

Dok agresivnost podrazumeva razrađivanje i formiranje novih strategija u okviru jedne izolovane oblasti (npr. isprobavanje novih strategija konstruisanja na profesionalnom planu), postoji i proces širenja perceptivnog polja, odnosno otvaranja novih zona za eksperimentisanje. Ovaj proces naziva se dilacijom (Kelly, 1955). Uglavnom, osobe pribegavaju dilaciji u trenucima kada postojeće oblasti u njihovom životu, iz nekog razloga, ne dovode do zadovoljstva i ispunjenosti. Međutim, otvaranje novih oblasti ne mora nužno imati pozitivne implikacije. Perceptivno polje se naime može širiti u pravcu kreiranja čitavih oblasti u kojima se mogu ispoljavati kriminalne tendencije. Tako, nasilje isprva može biti manifestovano samo u porodičnom setingu, zatim se širiti na komšije i prijatelje, a naposletku se premestiti i na radnu organizaciju.

9) Nasilje kao sužavanje perceptivnog polja

Suprotna strategija od dilacije je strategija postepenog zatvaranja osobe za nova iskustva. Pored izbegavanja novih iskustava, osoba posledično počinje da sažima spoljašnje granice postojećeg perceptivnog polja, a relativno repetativni mentalni procesi koji proizilaze kao posledica ovog čina nazivaju se konstrikcijom. Konstrikcija u vidu opsežnog zatvaranja velikog broja oblasti (npr. prestanak radnog odnosa, izbegavanje prijatelja, zatvaranje u kuću, itd.) čest je proces kod depresivnih osoba, dok bi prethodno opisana dilacija bila karakteristična za maničnu strukturu ličnosti. Osoba koja se služi konstrikcijom ograničava svoju pažnju na predvidljive događaje koji ne uključuju neusklađenosti u sistemu konstrukata. Stoga, samoubistvo je za Kelija tipičan primer krajnje konstrikcije, dok ubistvo takođe može biti shvaćeno kao čin konstrikcije ukoliko se posmatra kao pokušaj da se iz nečijeg perceptivnog polja trajno ukloni osoba koja uzrokuje iskustvo nekonzistentnosti u konstruisanju.

10) Nasilje kao bekstvo od haosa

Keli je opisao suicid kao stanje neodređenosti i haosa u kome „sve izgleda tako nepredviljivo da jedina određena stvar koju osoba može da uradi jeste da napusti scenu“ (Kelly, 1955). Poznata „studija Janga trovača“ je dobra ilustracija toga kako haos i apsurdnost egzistencije mogu navesti osobu da svetu i stvarima da neko značenje i uređenje. Graham Jang (serijski ubica) je „destrukciju posmatrao kao čin kreacije – kao Božje delo“ (Brady, 2001). Kako navodi Brejdi, primarna motivacija serijskih ubica često nije ubistvo, već moć, kontrola i potreba da se stvarima da željeni oblik.Navedena strategija uočena je i u mnogim slučajevima u kojima su lekari, u potrazi za moći i kontrolom, ubijali svoje pacijente (npr. britanski serijski ubica dr Harold Šipman koji je na taj način ubio 15 i više svojih pacijenata). Zločini počinjeni od strane ove kategorije prestupnika (lekara) mogu se posmatrati i u formi slot-retlinga na relaciji spasilac – ubica (Sitford, 2000, prema: Horley, 2003).

11) Nasilje kao način življenja

Ubistvo se može posmatrati kao simptom, a simptom, kako je Fransela opisala, u krajnjoj instanci postaje „način života“ te osobe (Fransella, 1970). Osoba neće odustati od svog simptoma sve dok nije dostupna druga alternativa koja nudi sličan stepen strukture i značenja. Štaviše, za neke ljude, ubijanje može poprimiti kvalitet zavisnosti, poznat kao „zavisnost od hedonističkog nihilizma“. U svojoj autobiografskoj studiji „Način života“, Reg Krej opisuje sopstveno nasilje kao profesiju, kao glavni princip za organizovanje i anticipovanje sveta (Kray, 2000). Slična tematika može se naći i u studijama vijetnamskih veterana, čija karijera legitimizovanog nasilja adekvatno oslikava ovu subkategoriju.

12) Nasilje kao zajednička konstrukcija

U ovu subkategoriju spadaju individue koje su produkt čitave subkulture nasilja, kulture u kojoj se nasilje posmatra kao prirodna stvar. Zajedničke društvene konstrukcije vode klimi koja je permisivna za kriminalne radnje. Kros- kulturalne studije predstavljaju dobru ilustraciju potencijalnih veza između socijalnih konstrukcija i kriminalnog ponašanja (Riches, 1986). Tipični primeri su bračni parovi koji zajedno ubijaju, ili deca nasilnika koja i sama postaju nasilna.

13) Nasilje kao posledica nedostatka društvenosti

Studije Toča (Toch, 1992) i Vidoma (Widom, 1976) izveštavaju o kategoriji nasilnika čija je društvenost jasno ograničena, i čiji je kapacitet za konstruisanje procesa konstruisanja drugih osoba, tj. za formiranje odnosa uloga, vidljivo oštećen. Ova kategorija nasilnika pogrešno zaključuje da drugi ljudi konstruišu na isti način kao i oni, iako je njihovo konstruisanje potpuno idiosinkratično.

14) Nasilje kao posledica impulsivnosti

Keli je objasnio dinamiku sistema konstrukata uz pomoć ciklusa koji se odigrava u tri faze (faza pregledanja, faza isključenja i faza nadzora) i koji ilustruje proces putem koga osoba odlučuje da se ponaša na određen način. Ovaj proces odlučivanja skraćeno se naziva PIN ciklus. Ukoliko je faza pregledanja drastično skraćena (tj. ukoliko osoba ne koristi dovoljan broj alternativa za osmišljavanje određenog događaja, već odmah reaguje), konstruisanje ovakvih osoba naziva se impulsivno konstruisanje. Nasilje kao posledica impulsivnosti dešava se kada osoba, u cilju otklanjanja određene neuskladivosti u sistemu, koristi bihejvioralne obrasce, izostavljajući pritom mogućnost odabira korisnije strategije osmišljavanja te neuskladivosti, koja bi je dovela do adekvatnijeg rešenja.

Kako se osloboditi preteranog osećanja krivice

Osećanje krivice se javlja kada ne postupimo u skladu sa nekim svojim moralnim načelima i/ili nanesemo štetu drugima. Ovo osećanje  se formira tokom normalnog procesa socijalizacije, kroz njega učimo da korigujemo svoje ponašanje. Krivica je znak da smo uradili nešto što je imalo negativne posledice za nas ili za druge, upozorava nas da treba da rezimiramo svoje ponašanje kako ne bismo pravili iste greške.

Da li je loše osećati krivicu?

Osećanje krivice nije samo po sebi loše, ukoliko je: realno, ne traje dugo, uključuje prihvatanje sebe kao pogrešivog bića i vodi korekciji ponašanja odnosno učenju iz sopstvenih postupaka. Ukoliko osećanje krivice postane cilj sam za sebe, odnosno ukoliko osoba stalno razmišlja o tome šta je uradila ili nije uradila i oseća se loše povodom toga onda je ono nezdravo. Ovakav začarani krug uvodi osobu u stanje apatije, straha, bespomoćnosti i samokažnjavanja. Patološko osećanje krivice je jedan od simptoma depresije. Suprotno preteranom osećanju krivice je stanje potpunog odsustva krivice koje je patološko i karakteristično je za psihopatiju.

Kako se osoloboditi preterane krivice?

Realnost krivice

Prvo pitanje na koje treba odgovoriti jeste: Da li je realno da se osećam krivim povodom nečega? Na ovo pitanje ćete dobiti odgovor tako što ćete proveriti da li je neki vaš postupak  nameran i da li ste bili svesni negativnih posledica koje bi taj postupak mogao proizvesti (npr. devojka nema nameru da povredi osećanja svog partnera time što se tajno viđa sa nekim drugim ali zna da bi njegova osećanja bila povređena povodom toga). Ako ne postoji ni jedna od ove dve komponente onda je krivica nerealna. Isto tako, treba razmisliti o tome u kojoj meri neki vaš postupak ili ponašanje zavisi od vas a koliko od drugih ljudi/spoljašnjih okolnosti. Ako neko ponašanje ne zavisi samo ili većim delom od vas onda ne možete biti krivi za to. Npr. ako vas partner optužuje da stalno kasnite na sastanke a pritom vas redovno duže zadržavaju na poslu i upadate u špic u saobraćaju onda ne možete preuzeti odgovornost i osećati se krivim povodom kašnjenja.

U međuljudskim odnosima postoji opasnost da neko zloupotrebi vaše osećanje krivice i počne da manipuliše njime u svoju korist.

Prihvati sebe kao pogrešivo biće

Ako vam se dogodi da prekršite sopstvena pravila i uradite nešto što je imalo negativne posledice po druge, to znači da ste pogrešili i da niste savršeni. Ni jedno ljudsko biće nije savršeno, svi smo pogrešivi, zašto biste baš Vi bili izuzetak? Ako Vam se desi da pogrešite prihvatite grešku, prihvatite da ste krivi povodom nekog postupka, ali oprostite sebi i potrudite se da se to više ne dogodi. Isto tako zatražite oproštaj od osobe koja je pretrpela posledice nekog vašeg pogrešnog postupka, možda nećete dobiti taj oproštaj ali to nije ni važno, važno je da pokažete da ste svesni svoje odgovornosti i da se kajete. Kada ovo uradite ne vrtite više u glavi situaciju povodom koje ste osetili krivicu, stavite je ad acta, i nastavite dalje sa svojim životom.

Učite iz svojih postupaka

Kao što je navedeno na početku krivica ima za cilj da nas upozori da radimo nešto pogrešno, nešto što nije u skladu sa nama. Nije problem ako ste prekršili svoja pravila, to je nešto što se dešava i što sme da se dešava. Međutim, ako vas to uvodi u preterano osećanje krivice onda je važno da takva ponašanja korigujete, da uradite nešto povodom toga, da obećate sebi da u sledećoj situaciji nećete postupi na isti način. Ovo je najbolji način da se do kraja izborite sa svojim osećanjem krivice.

Budite iskreni prema sebi, ne bežite od svojih negativnih osećanja, prihvatite odgovornost za svoje postupke ali budite realni i kada je u pitanju procena tuđe odgovornost. Prihvatite sebe kada grešite jer ste pogrešivi kao i svi ljudi ali naučite da izvučete najbolje iz svojih grešaka.

Poremećaji ličnosti – definicija, podela, dijagnoza i lečenje

Ličnost

Ličnost predstavlja specifičnu kombinaciju crta, načina ponašanja i obrazaca komunikacije i funkcionisanja koji determinišu individualnost i karakter osobe. Ona podrazumeva i način percepcije spoljašnje realnosti, individualne stavove, razmišljanja i emocije jedinke. Mentalno zdrava ličnost poseduje kapacitet suočavanja i razrešavanja  stresne situacije  i frustracije i nema problema u ostvarivanju interpersonalnih relacija u okruženju.

Definicija

            Poremećaj ličnosti podrazumeva nepromenljive i maladaptivne obrasce ponašanja ličnosti  koji su toliko izraženi da uzrokuju znatno oštećenje adaptivnog funkcionisanja ili pak subjektivne tegobe.

Sinonimi za ovu grupu poremećaja su psihopatije, karakter neuroze, nastrane, patološke ličnosti. Predstavljaju psihička stanja koja su locirana izmedju normalnog i patološkog, koja nisu ni zdravlje ni bolest i na lečenje se javljaju u stanjima dekompenzacije, tj. raspada njihovih ličnih odbrambenih sistema koji predstavljaju kakav-takav kompromis izmedju njihovog neuskladjenog , izvitoperenog, disharmoničnog voljno-nagonskog i afektivnog života i ponašanja, sa jedne strane i mikro i makro socijalnih normi i limita, te interpersonalnih relacija i zahteva sredine, sa druge strane.

Zajedničke karakteristike poremećaja ličnosti su:

  • Ponovljeno patološko ponašanje
  • Dugotrajno, proteže se kroz ceo život
  • Uzrokuje probleme i slabosti (distres) profesionalnog i socijalnog funkcionisanja i probleme u oblastima svakodnevnog života
  • Psihodinamika poremećaja ličnosti je često determinisana tzv. „psihopatskim trijasom“ (koji se posebno odnosi na antisocijalni PL)
  1. Nemogućnost podnošenja unutrašnje tenzije (reakcije „kratkog spoja“)
  2. Slab Ego sa nefleksibilnim ponašanjem u raznim socijalnih situacijama
  3. Davanje primata trenutnim nad trajnim zadovoljstvima

Mehanizmi odbrane kojima se kupiraju impulsi, realitet, odnos sa važnim ličnostima i sopstvena savest su:

    • Fantaziranje (često kod shizoidnog poremećaja ličnosti)
    • Disocijacija ili poništavanje (kod histrioničnog poremećaja ličnosti)
    • Izolacija (kod anankastičnosg)
    • Spliting
    • Pasivna agresija (kod mazohizma)
    • Acting-out
    • Projektivna identifikacija

 

Postojanje anksioznosti i drugih subjektivnih tegoba nisu karakteristika ovih poremećaja, izuzev u situacijama spoljašnjeg stresa. Veći broj ovih pacijenata nema uvid u svoje stanje tj. u svoje specifične crte ličnosti, ali su mnogi svesni svojih problema i karakteristika, pri čemu smatraju da ih je nemoguće menjati.

Pacijenti iz ove grupe poremećaja češće imaju probleme u načinu života (teškoće u interpersonalnom i profesionalnom funkcionisanju) nego što imaju probleme zbog svojih eventualnih simptoma.

Pomoć psihijatara traže uglavnom zbog:

  1. Simptoma nastalih kao posledica prisustva (ili sadejstva) strsene situacije
  2. Zbog naraslog uvida i nezadovoljstva sopstvenim načinom života što vremenom vodi u distres (značajne teškoće u funkcionisanju – često obavljaju poslove ispod svojih radnih kapaciteta)
  3. Na insistiranje drugih lica (porodice, radnog okruženja) jer je specifičnost ovih poremećaja i da poseduju karakterističnu sposobnost da otežavaju život drugima u okruženju

Simptomi koji se javljaju kod poremećaja ličnosti su  Ego sintoni – pacijent ne prepoznaje da sa njim nešto nije u redu i da bilo šta kod sebe treba da menja (pojave su u skladu sa njegovom strukturom ličnosti). On postojeće probleme vidi kao posledicu grešaka okoline (kod Ego distonih simptoma je obratno: osoba ima uvid i želi da se promeni).

Nezadovoljavajući, nastran i neobičan način života posledica je insuficijentnih Ego odbrana i drugih načina prilagodjavanja. Stresne situacije se veoa teško podnose. Prisutan je i nizak prag tolerancije, tako da najmanje teškoće i frustracije izazivaju napetost. U slučaju jačih frustracija (kakve zdrave osobe lako tolerišu) moguće su i prolazne psihotične epizode.

Poremećaji ličnosti se prvenstveno ogledaju u poremećaju: emocija, nagona, volje i kognicije.

Epidemiologija

            Istražvanja iz sredine prošlog veka ukazuju da je prevalenca poremećaja ličnosti u ženskoj populaciji 11%, a kod muškaraca 18%.

Neka druga istraživanja iznose podatak da izmedju 10 i 13% opšte populacije mogu biti uvršteni u neku od kategorija PL. Istraživanja su pokazala i na veliki procenat komorbiditeta u ovoj kategoriji pacijenata: depresija, bolesti zavisnosti ( izmedju 60 i 90 %). Visok procenat PL se sreće u kagoriji kriminalaca (70-85%).

Antisocijalni, shizoidni i anankastični PL je češći kod muškaraca, a izbegavajući kod žena.

Etiologija

  • Biološki faktori

Biološka istraživanja su uglavnom fokusirana na nasledne činioce, i ukazuju da oni najveći uticaj imaju pre svega na nastanak socijalne introverzije.

Prema istraživanju Stonea (1979), u pručavanju poremećaja ličnosti potrebno je razlikovati : karakter i  temperament.

  1. Osobine karaktera naučene su i nastale u odnosu sa okolinom
  2. Temperament znači urodjene sklonosti odredjenom ponašanju

Danas se pretpostavlja da se crte ličnosti kako normalne, tako i patološke pretežno nasledjuju (i do 60%). Konstitucionalna predispozicija je takodje od značaja.

    • Psihološki faktori

Prema psihoanalitičkim teorijama uzroke poremećaja ličnosti treba tražiti u poremećajima ranih odnosa izmedju deteta i okoline, posebno roditelja (Kernberg, 1976). Istraživanja Valijanta i Perija ukazuju na malu povezanost izmedju nezrelih  mehanizama odbrane i tmurnog oskudnog detinjstva.

  1. Psihobiološki faktori

U poslednje vreme se naročito istražuju biohemijske promene kod impulsivnih, agresivnih i borderline podtipova PL i kod pokušaja suicida gde je konstatovan nizak nivo serotonina. Kod borderline PL su nadjene brojne nespecifične EEG promene, dok se kod pasivnih i flegmatičnih poremećaja nalazi nizak nivo endorfina.

Pokazano je i da rana trauma u detinjstvu može dovesti do senzitizacije hipotalamo-hipofizno-adrenalne osovine (što predstvalja strukturnu leziju mozga).

  1. Psihodinamski faktori

Važan etiološki činilac u etiologiji PL je i identifikacija sa važnim osobama koje imaju sličnu strukturu ličnosti tj. maladaptivno ponašanje, kao i iskustva iz detinjstva koja ohrabruju abnormalne obrasce ponašanja. Argument koji govori u prilog maturacionih činilaca je činjenica da je incidenca PL u obrnutoj proporciji sa godinama starosti.

Zdravi adaptacioni mehanizmi se u ličnost ugradjuju relativno rano putem identifikacije sa roditeljima i značajnim osobama (uzorima) iz detinjstva. Na sličan način se u strukturu ličnosti inkorporira i patološko ponašanje .

Neuskladjenost u ponašanju olakšavaju i razni tipovi životnih iskustava :

    • Situacije u kojim se odredjeno ponašanje nagradjuje
    • Situacije u kojim se ne dopušta razvoj normalnog ponašanja
    • Odsustvo vodjenja kroz život od strane roditelja
  • Socijalni faktori

Ovdre u obzir dolaze pretpostavke o  nacionalnom karakteru ( Englezi su hladni i zatvoreni). Ako se podje od teze da socijalni činioci oblikuju crte ličnosti, onda bi oni  mogli biti i uzrok nekog specifičnog poremećaja ličnosti, budući da je kod ovih osoba prisutna samo jača ili patološka izraženost ovih crta ličnosti.

Neka istraživanja ukazuju na faktor kulture kao najvažniji.

Naravno, uvek treba uzeti u  obzir karakeristike šire društvene zajednice i lokalna pravila ponašanja (nekada slika nalik PL samo predstavlja vid tzv.akulturacije i u vezi je sa migracijama, ili se radi o manifestaciji navika, običaja, stavova koje su uslovljene poreklom i kulturom).

  • Klonindzerov biosocijalni model

Ovaj etiološki pristup uvažava rezultate bihevioralne genetike, biohemije i teorije učenja. Na osnovu ovog koncepta izdvajaju se osnovne dimenzije ličnosti koje su direktno povezane sa moždanim sistemima za aktivaciju, održavanje i inhibiciju ponašanja; neuromodulatori ovih sistema su: DA, NA, 5HT.

Simplifikovani model etiologije  pretpostavlja da je nastanak poremećaja ličnosti rezultat genetskih (temperament) i razvojnih (karakter) činilaca.

Dijagnoza

Dijagnoza PL podrazumeva da su ispunjeni sledeći kriterijumi:

  1. Simptomi su protežu kroz dug vremenski period, počev od kasnog detinjstva ili rane  adolescencije, kruti su i teško pristupačni korekciji i nisu rezultat upotrebe alkohola i drugih PAS, kao ni nekog drugog manifestnosg psiijatrijskog poremećaja.
  2. Simptomi mogu uzokovati i nastavljati da uzrokuju značajan distres ili negativne posledice u različitim oblastima funkcionisanja i življenja
  3. Simptomi se manifestuju u najmanje dve od navedenih oblasti:
    • Kognicija (način “gledanja” na svet, razmišljanja o sebi i drugima…)
    • Emocije (svojstvenost, intenzitet i stepen emocionalnog funkcionisanja)
    • Interpersonalno funkcionisanje (relacije i interpersonalne veštine)
    • Kontrola impulsa

Klasifikacija poremećaja ličnosti

Ono što treba imati na umu kada su PL u pitanju jeste čitav spektar prelaznih oblika od skoro normalne ličnosti do ekstremno izraženog patološkog ponašanja. Subkliničke varijante i granični slučajevi su veoma česti. U stvari, svaka zdrava osoba može ponekad ispoljavati psihopatsko ponašanje. Razlika je samo u stepenu izraženosti, frekvenci javljanja i posledicama koje izaziva takvo ponašanje.

Takodje, treba imati na umu mogućnost koegzistencije manifestacija PL i anksiogenog konflikta . u tim situacijama do izražaja dolazi ono što zovemo patoplastikom poremećaja ličnosti (prisustvo intrapsihičkog konflikta menja i modeluje psihopatsko ponašanje).

Kod nekih osoba sa strukturom karakterističnom za PL moguća je i prava neurotska nadgradnja i razvoj drugih psihijatrijskih poremećaja, što znači da istovremeno mogu postojati dva psihopatološka entiteta.

Poremećaje ličnosti treba razlikovati od promena ličnosti , prvenstveno po vremenu i načinu nastanka:

  • PL su razvojna stanja koja se javljaju u detinjstvu i adolescenciji i protežu se kroz odraslo doba; promene ličnosti su stečene, obično u odraslo doba i nastaju kao rezultat teškog, prolongiranog stresa, ekstremne sredinske deprivacije, ozbiljnog psihijatrijskog poremećaja, bolesti, povreda mozga

Klasifikacija PL (prema ICD10):

  1. Paranoidni
  2. Shizoidni
  3. Antisocijalni
  4. Emocionalno nestabilni
  5. Histrionični
  6. Anankastični
  7. Anksiozni
  8. Zavisni
  9. Narcistički
  10. Granični
  11. Pasivno agresivni
  12. Seksualno devijalntna ličnost

Klasifikacija DSM IV se delom razlikuje od oficijelne klasifikacije kod nas i izgleda ovako:

Cluster A – ekscentrici (abnormalno kognitivno funkcionisanje, sumnjičavost, čudan govor, odnos prema drugima; mehanizmi odbrane: projekcija i fantazija)

Paranoidni

Shizoidni

Shizotipalni

Cluster B – dramatici (impulsivnost, kriminogeno ponašanje, ideje veličine, ekstremna emocionalnost, moguća depresija i somatizacija poremećaja; mehanizmi odbrane: disocijacija, poništavanje, abreagovanje, spliting)

Borderline

Antisocijalni

Narcistički

Histrionični

Cluster C – strašljivci (postojanje straha, separaciona anksioznost, potreba za kontrolom socijalnih relacija; mehanizmi odbrane: izolacija, hipohondrijaza, pasivno-agresivni model)

Zavisni

Izbegavajući

Opsesivno-kompulzivni

Ostali tipovi

Pasivno-agresivna ličnost

Ciklotimna

Depresivna

 

Razlike u klasifikaciji izmedju DSM IV i  ICD10 klasifikacije:            Već je pomenuto da osobe sa PL svoje ponašanje smatraju potpuno normalnim i odgovarajućim. Ovo u mnogome otežava terapiju, jer, pacijenti nisu motivisani da se menjaju već izbegavaju da prave promene.

Terapija poremećaja ličnosti

Većina pacijenata ne traži pomoć terapeuta zbog svog PL, već zbog drugih problema (depresije npr.). Čest je dolazak psihijatru na nagovor članova porodice ili saradnika iz okruženja.

Drugi znčajan faktor koji otežava terapiju su problemi koji ove osobe imaju u interpersonalnom funkcionisanju, što može dovesti do problema u odnosu pacijent – terapeut.

Poseban zadatak predstavlja razvoj motivacije za terapiju i aktivno učešće u njoj sa ciljem promene karakteristika ličnosti i njenih obrazaca razmišljanja,emocionalnih reagovanja, ponašanja i funkcionisanja.

Terapija PL podrazumeva psihofarmakološki tretman i psihoterapiju.

  1. Psihofarmakološki tretman

Ne postoji standardna medikamentna terapija za PL. Različiti medikamenti mogu se koristiti radi kupiranja simptomatologije koja se javlja kod ovih psihopatoloških stanja:

  • SSRi  se mogu koristiti ako postoji depresija, OK simptomi, anksioznost, napetost, gubitak kontrole impulsa, agresivnost
  • Atipični antipsihotici se primenjuju ako postoje psihotični simptomi, agresivnost, gubitak kontrole impulsa
  • Antikonvulzivi u slučaju gubitka kontrole impulsa, agresivnosti, labilnosti raspoloženja
  • BD  u slučaju akutnih anksioznih stanja
  1. Psihoterapija

Dva najznačajnija ali ne i jedina oblika psihoterapije PL su:

  • Kognitivno bihevioralna terapija
  • Terapija uvida (psihodinamski orjentisana i geštalt)

Svrha terapije PL nije kompletna promena , jer to nije realan, niti željeni cilj. Radi se na  kompenzaciji pojedinih aspekata ličnosti (manifestnih u ponašanju, interpersonalnim realcijama i razmišljanju osoba) za duži vremenski period kako bi osoba postala socijalno adaptabilnija i osećala se bolje.

Faktori održavanja bolesti zavisnosti

Bolesti zavisnosti često se ne prepoznaju na vreme i dugo održavaju i pored evidentnih posledica. Jasni upozoravajući simptomi zloupotrebe ili za- visnosti obično se godinama minimiziraju, pa pacijent i porodica kasno dođu na lečenje. Pod faktorima održavanja bolesti zavisnosti podrazumevaju se stavovi i postupci zavisnika, njegovog porodičnog i socijalnog okruženja kao i društva u celini kojima se negiraju, minimiziraju, opravdavaju ili tolerišu upotreba i zlou- potreba supstanci kao i nastale posledice. Pored bioloških (naslednih) faktora, kao i prisustva supstance, faktori održavanja značajno doprinose da se bolesti zavisnosti šire. Ovi procesi, iako poznati, nisu dovoljno proučeni i na njih se nedovoljno deluje. U osnovi održavanja alkoholizma, između ostalog, leži nedo- voljno znanje o alkoholizmu kao bolesti, stavovi, predrasude, navike, zablude. To su ustvari kulturološki utemeljeni obrasci o upotrebi alkohola svuda i na sva- kom mestu koji snažno utiču na razvoj alkoholizma.

Održavanje bolesti zavisnosti možemo da posmatramo sa aspekta individue (zavisnika), sistema (porodica, radna sredina, škola itd) i društva u celini. Individua (zavisnik) je faktor održavanja bolesti zavisnosti. U svim fazama razvoja bolesti zavisnosti osoba koja koristi supstance najčešće ima nekritičan odnos prema njihovoj upotrebi. Pri prvom kontaktu sa supstancom, mali broj osoba razmišlja o predvidljivoj progresiji zavisnosti: eksperiment, povremena zloupotreba, redovna upotreba, zavisnost. Kada posledice postanu evidentne, dolazi do aktiviranja tipičnih mehanizama odbrane (minimiziranje, racionalizacija, projekcija) i manipulacija koje zavisnik koristi da opravda, obezbedi i produži upotrebu supstance. Menjaju se i karakterne osobine zavisnika. Karakteristike ličnosti zavisnika (agresivnost i grubost, nespremnost za saradnju itd) mogu nekada biti nepremostiva prepreka za tretman, pa se zavisnost beskonačno održava.
Porodični sistem predstavlja jedan od faktora održavanja bolesti zavisnosti. Porodično negiranje, minimiziranje, tolerisanje ili opravdavanje zloupotrebe supstance i pratećeg ponašanja redovna su pojava u ranim fazama bolesti zavisnosti. Tome doprinose i opšte prihvaćen stav i slika o bolesti zavisnosti tj. zavisniku kao osobi koja je upadljivo poremećena, kao i stepen problema u vezi sa upotrebom supstance koji porodica može da toleriše. Porodična tolerancija zavisnosti je u stvari projekcija opšte društvene tolerancije na svoj subsistem – porodicu. Stavovi društva su istovremeno i stavovi porodice. U kasnijim fazama, kada su posledice evidentne a porodica trpi, objašnjenje daljeg održavanja bolesti treba tražiti u drugim razlozima. Kulturološka obeležja sredine i ovde imaju važnu ulogu. Mnoge porodice još uvek zavisnost svoga člana doživljavaju kao sramotu i neuspeh, a lečenje kao negativno obeležje. To proizlazi iz shvatanja da zavisnost nije bolest već mana i porok, nešto nedolično i amoralno. Sa te tačke gledišta, zavisnika ne treba lečiti već kritikovati. U ovoj fazi izgubi se mnogo vremena, a do lečenja ne dolazi. Porodica iscrpljuje svoje mogućnosti, pojedini članovi gube volju da pomognu zavisniku, reorganizuju se bez njega, ostavljaju ga ili odlaze. Mnogi članovi porodice i sami oboljevaju, počinju da piju ili uzimaju drogu. Porodični sistem se iscrpljuje, raspada i postaje nemoćan da pomogne zavisniku koji sve više propada. Ovo je, nažalost, put mnogih porodica. Jedinstveno sagledavanje zavisnosti kao bolesti i zajedničke aktivnosti cele porodice neophodni su u skraćivanju puta od prvih simptoma do lečenja. Specifične preventivno-edukativne aktivnosti usmerene na porodicu tome bi značajno doprinele.
Sistem radne sredine. Radna sredina svojim tolerantnim stavom i neadekvatnim merama takođe doprinosi održavanju bolesti. Tome doprinose i nizak nivo znanja o bolestima zavisnosti i mogućnostima za prevenciju, lečenje i rehabilitaciju, zajednička i lična nezainteresovanost za ovu problematiku, nedostatak stručnih službi i dr. Nedovoljne i blage sankcije ili njihovo odsustvo ohrabruju zavisnike da nastave sa zloupotrebom supstanci, što se posebno zapaža kod alkoholičara. U radnim organizacijama se često prikriva pijenje i posledice, štite alkoholičari i održava dalje pijenje. Stvaraju se rigidne alkoholičarske podgrupe na svim nivoima – od radnika do rukovodilaca. U takvim sredinama preventivne i edukativne aktivnosti se doživljavaju kao nešto strano i neprijatno. Tome doprinosi nedostatak ili slaba primena zakonske regulative u odnosu na pijenje na radnom mestu. Sa aspekta sprečavanja alkoholizma u opštoj populaciji od izuzetnog značaja je uticaj na faktore održavanja alkoholizma u radnoj sredini. Bolje uključivanje radne sredine u prevenciju, lečenje i rehabilitaciju zavisnika imalo bi izuzetan društveni značaj. Edukacija rukovodilaca, stručnih službi i radnika u radnoj sredini trajan je zadatak u sveobuhvatnim aktivnostima na suzbijanju bolesti zavisnosti.
Širi društveni sistem kao faktor održavanja bolesti zavisnosti. Tolerisanje prekomernog pijenja i drugih bolesti zavisnosti, kao i neodgovarajuće mere prevencije ili lečenja, predstavljaju trajnu podlogu za razvoj i širenje bolesti zavisnosti. Kulturološka obeležja sredine i vekovni tradicionalni stavovi i zablude o alkoholizmu takođe tome doprinose. Načelno, celokupno društvo je protiv bolesti zavisnosti, ali konkretno nema adekvatnih i trajnih preventivno-edukativnih aktivnosti, trajne podrške i brige za unapređenje i širenje svih onih aktivnosti koje bi dugoročno mogle da utiču na smanjenje prevalencije i incidencije bolesti zavisnosti. Prepuštanje brige o zavisnosti pojedinim usko stručnim društvenim sektorima smanjuje aktivnost, odgovornost i mogućnost drugih društvenih struktura da doprinesu sprečavanju daljeg širenja bolesti zavisnosti.
Promena odnosa celokupnog društva prema bolestima zavisnosti i merama za njihovo sprečavanje povratno bi uticala na ostale subsisteme označene kao fak- tori održavanja bolesti zavisnosti (individua, porodica, radna sredina i dr) u cilju prekidanja lanca beskonačnog održavanja. Sa praktičnog aspekta, korisnije je poboljšati edukaciju tj. nivo znanja o bolestima zavisnosti kod svih kategorija stanovništva, nego osposobljavati stručnjake da „traže“ zavisnike u opštoj populaciji. Naši učenici, studenti, roditelji, nastavnici kao i neki stručnjaci nemaju zadovoljavajući nivo znanja o bolestima zavisnosti, njihovoj prevenciji, lečenju i rehabilitaciji. Podizanje nivoa znanja prvi je i trajan zadatak u nizu aktivnosti koje će dovesti kako do smanjenja bolesti zavisnosti u opštoj populaciji, tako i do ublažavanja njegovih posledica.

Antisocijalni poremećaj ličnosti – kriminal i psihopatija

Antisocijalni poremećaj ličnosti se odlikuje zanemarivanjem prava drugih osoba, često prevazilazeći mere i kršeći pravila. Uključuje stalno sukobljavanje sa socijalnim običajima, moralom i zakonom. Obično se javlja u detinjstvu ili adolescenciji i nastavlja se u odraslom dobu.

Antisocijalni poremećaj ličnosti se popularno naziva psihopatija ili sociopatija. Sam izraz antisocijalna ličnost se odnosi na osobe koje pored neprilagođenog ponašanja čine i radnje protiv sredine u kojoj žive.

Osobama sa antisocijalnim poremećajem ličnosti često nedostaje empatija i imaju tendenciju da budu bezosećajne, cinične i da preziru osećanja, prava i patnju drugih. Često su puni sebe i imaju arogantno samo-ocenjivanje (npr.smatraju da neki običan posao nije za njih, i ne osećaju realanu zabrinutost zbog njihovih trenutnih problema ili budućnosti). Osobe su neretko preterano tvrdoglave, samouverene ili drske. Na prvi pogled mogu delovati uglađeno i šarmantno, neprestano pričaju, bez verbalnih poteškoća (npr. Koriste neke nesvakidašnje termine kako bi zadivili slušaoca koji nije upoznat sa temom).

Nedostatak empatije, samouverenost, površni šarm su osobine koje se najčešće vezuju za nešto što nazivamo psihopatijom i obično se razlikuju od antisocijalnog poremećaja ličnosti u zatvoru ili drugim okolnostima gde su kriminalne, delikventne ili agresivne radnje po svoj prilici nespecifične. Ove osobe mogu takodje da budu neodgovorne i koristoljubive u svojim seksualnim vezama.

Poremećaj ličnosti predstavlja trajni, duboko ukorenjeni i nefleksibilni subjektivno-doživljeni obrazac ponašanja. Ovo nefleksibilno, maladaptivno ponašanje značajno odstupa od očekivanog ponašanja u socijalnom i kulturnom miljeu osobe. Uočljiv je u dve ili više oblasti gde spadaju: spoznaja, afekt, interpersonalno funkcionisanje i kontrola impulsa. Obrazac je nefleksibilan i prisutan je u širokom spektru ličnih i socijalnih situacija. Ovakav vid ponašanja vodi u probleme i slabosti radnog i socijalnog funkcionisanja, kao i probleme u drugim oblastima svakodnevnog življenja. Njegov početak se može videti u ranom odraslom dobu i adolescenciji.

Simptomi antisocijalnog poremećaja ličnosti

Antisocijalni poremećaj ličnosti se dijagnostikuje kada obrazac antisocijalnog ponašanja pojedinca datira od 15 godine (iako se ovaj poremećaj može  dijagnostikovati samo osobama od 18 godina i naviše) i sastoji se od većine ovih simptoma:

  • nedostatak poštovanja društvenih normi i zakona kroz često ponavljanje prekršaja koji su osnov za hapšenje
  • prevrtljivost, prisutna kroz laži, lažno predstavljanje, ili varanje drugih zarad postizanja ličnog zadovoljstva
  • impulsivnost ili nemogućnost pravljenja planova
  • iritabilnost i agresivnost, ulaženje u česte fizičke obračune
  • neobraćanje pažnje, kako na ličnu, tako i na bezbednost drugih ljudi
  • nedostatak odgovornosti, manifestovan kroz nemogućnost uspostavljanja radnih navika ili finanskijske odgovornosti
  • nedostatak osećanja krivice za počinjena nedela

Zbog toga što se poremećaji ličnosti opisuju kao dugotrajan obrazac, oni se najčešće dijagnostikuju u odraslom dobu. Neuobičajno je da se dijagnostikuje u detinjstvu ili adolescenciji, jer su deca i tinejdžeri u konstantom razvoju i u pubertetu. Prema DSM-u 5 antisocijalni poremećaj ličnosti ne možemo da dijagnostikujemo kod ljudi mlađih od 18 godina.

Antisocijalni poremećaj ličnosti je 70%  češći kod muškaraca nego kod žena. Rasprostranjenost ovog poremećaja je između 0.2 i 3.3 procenata u opštoj populaciji.

Antisocijalni poremećaj ličnosti počinje u ranoj adolescenciji (prema nekim autorima čak i pre 15god života), ali je poremećaj najjače izražen u dvadesetim godinama. Sa starenjem ima tendenciju ka poboljšanju samo u smislu problema sa zakonom (posle 40-te godine života zaostaju bračna nestabilnost, impulzivnost, zloupotreba psihoaktivnih supstanci, neispunjavanje finansijskih obaveza – otuda je često zavidan drugima a veruje da drugi zavide njemu/njoj).

Antisocijalna ličnost, češće nego drugi, pod dejstvom stresa može da ispolji prolazne psihotične reakcije.

Kako se dijagnostikuje antisocijalni poremećaj ličnosti?

Poremećaje ličnosti kao što je antisocijalni poremećaj ličnosti obično dijagnostikuje specijalista za mentalno zdravlje, kao što je psihijatar ili psiholog. Lekari opšte prakse nisu specijalizovani da dijagnostikuju ovaj poremećaj. Dakle ako se prvobitno obratite svom izabranom lekaru opšte prakse o ovom problemu, on bi trebalo da Vas uputi specijalisti za mentalno zdravlje na dijagnostiku i dalje lečenje. Ne postoji laboratorijska analiza ili genetski test koji se može primeniti za postavljanje dijagnoze ovog poremećaja.

Mnogo ljudi sa antisocijalnim poremećajem ličnosti retko traži pomoć. Ljudi sa poremećajem ličnosti često ne traže tretman sve dok poremećaj ne počne znatno da ih ometa ili da na neki drugi način utiče na njihov život. To se najčešće dešava kada se iscrpe odbrambeni resursi osobe za nošenje sa stresom i drugim životnim događajima.

Dijagnozu antisocijalnog poremećaja ličnosti postavlja specijalista za mentalno zdravlje upoređujući Vaše simptome sa gore navedenim i donosi odluku da li Vaši simpotomi ispunjavaju kriterijume za dijagnostikovanje ovog poremećaja.

Uzroci antisocijalnog poremećaja ličnosti

Istraživači danas ne znaju šta uzrokuje antisocijalni poremećaj ličnosti. Postoje mnoge teorije, međutim, samo o mogućim uzrocima antisocijalnog poremećaja ličnosti. Većina stručnjaka se slaže sa biopsihosocijalnim modelom uzročnosti – pod ovim se podrazumeva da se uzrok mora potražiti u celokupnoj životnoj istoriji osobe. Naime, uzrok se najverovatnije može pripisati spletu bioloških, genetskih faktora, zatim socijalnih (način na koji je osoba u ranom detinjstvu uspostavljala svoje prve relacije sa roditeljima kao i sa drugom decom) i psiholoških (temperament koji oblikovan sredinom u kojoj je osoba odrastala, kao i naučeni koping mehanizmi). Odavde možemo zaključiti da nije dovoljan jedan faktor za nastanak poremećaja, već kompleksno, isprepletano delovanje svih navedenih faktora.. Ako osoba ima ovaj poremećaj ličnosti, postoji velika mogućnost da poremećaj naslede deca.

Lečenje antisocijalnog poremećaja

Osobama sa ovim poremećajem je jako teško pružiti stručnu pomoć jer one ne žele lečenje ili smatraju da im ne treba. Međutim, istina je da ovim osobama treba lečenje i praćenje stanja od strane stručnjaka u dužem vremenskom periodu.

Ovim osobama takođe treba lečenje zbog drugih stanja kao što su depresija, anksioznost i zloupotreba supstanci.

Izbor načina lečenja zavisi od pojedinačnog slučaja i od težine sipmtoma.

Psihoterapija  

Psihoterapija se koristi u lečenju antisocijalnog poremećaja. Psihoterapija nije uvek efektivna, posebno ako su simptomi teški a osoba ne može da prihvati da ima problem.

Psihoterapija kod ovog poremećaja može biti individualna, grupna ili porodična.

Medikamentna terapija  

Od psihofarmakoterapije, kod ovog poremećaja se najčešće koriste antipsihotici, antidepresivi  i psihostabilizatori.

Saveti za članove porodice

Ako vama bliska osoba boluje od antisocijalnog poremećaja ličnosti, važno je da i vi sami potražite stručnu pomoć. Potrebno je da naučite kako da postavite granice i da se zaštitite od agresije, nasilja i besa karakterističnog za za antisocijalni poremećaj.

Prevencija antisocijalnog poremećaja

Ne postoji pozudan način da se spreči razvoj antisocijalnog poremećaja kod osobe. Može se pokušati otkrivanje osoba sa najvećim rizikom kao što su deca koja su zanemarivana i zlostavljana, gde rana intervencija može da pomogne. Ako se na vreme preduzmu odgovarajuće mere lečenja i ako ih se osoba pridržava dovoljno dugo, one mogu sprečiti da dođe do pogoršanja.

Pošto se smatra  da antisocijalni poremećaj vuče korene iz detinjstva, roditelji, učitelji i pedijatri mogu da uoče rane znake upozorenja. Kako dijagnoza antisocijalnog poremećaja ne može da se ustanovi pre 18. godine, deca koja su u riziku mogu imati simptome poremećaja ponašanja, posebno ponašanja koje uključuje nasilje ili agresiju usmerenu ka drugima,kao što je: siledžijstvo, konflikti sa vršnjacima, članovima porodice i osobama od autoriteta, krađa, surovost prema ljudima i životinjama,  vandalizam, upotreba oružija, seksualno uznemiravanje, neprestano laganje, problemi u ponašanju i loš uspeh u školi, udruživanje u bande i bežanje od kuće.

Ako se ovakva deca na vreme discipliniju i prilagode, ako se uče lepom ponašanju, ako se podvrgnu porodičnoj terapiji kao i psihoterapiji, može se umanjiti šansa da će od njih postati odrasle osobe sa antisocijalnim poremećajem ličnosti.  

Anksioznost – priroda, dinamika i razvoj

Anskioznost se deifiniše kao difuzna, unutrašnja, slobodno lebdeća napetost, koja nema realnu opasnost, tj. nema spoljašnju opasnost, što je bitno razlikuje od straha. Strah uglavnom ima spoljašnji objekat. Anksioznost ima unutrašnju opasnost, i time ona predstavlja reakciju na tu, unutrašnju opasnost (intrapsihički konflikt, impuls neprihvatljiv za Ego, potisnute misli..).

Za Frojda, anksioznost je stanje napetosti i uznemirenosti pred unutrašnjom opasnošću. Nju izazivaju potisnuti sadržaji koji nisu ni u kakvom direktnom odnosu sa postojanjem spoljašnje opasnosti.

Za K.Hornaj anksioznost je emocionalna reakcija na unutrašnju opasnost. Osoba se oseća bespomoćno a ne zna šta se dogodilo. Ona uvodi i pojam „bazične anksioznosti“ koja se formira rano u detinjstvu i izražava se osećajem bespomoćnosti, sićušnosti, napuštenosti i ugroženosti u svetu koji je spreman da napada, optužuje, kleveta, obmanjuje i zavidi.

Salivan je definiše kao intenzivno i neprijatno stanje tenzije nastalo usled neslaganja u interpersonalnim relacijama.

Egzistencijalno orjentisani psihijatri pominju „egzistencijalni“ strah koji predstavlja suštinu čovekovog življenja, zbog stalnog proživljavanja smrti.

Šira definicija anksioznosti bi predstavljala specifične promene na psihološkom, psihomotornom i vegetatvnom planu ličnosti.

  1. Psihopatološka simptmatologija podrazumeva stanje unutrašnjeg nemira i napetosti, bespomoćnost, osećaj vitalne ugroženosti i izloženosti nečemu što preti, izvesnu sapetost i strepnju. Uključuje i razdražljivost, nesanicu, teškoće u koncentraciji. Odlikuje se subjektivnim doživljajem nedefinisanog straha, a ispoljava se povišenom psihičkom tenzijom.
  2. Psihomotorna simptomatologija se karakteriše stanjem motornog nemira, tremorom, promenom mimike, zamorom
  3. Vegetativna simptomatologija  nastaje kao posledica preterane aktivnosti autonomnog nervnog sistema (KVS, respiratorni sistem, vazomotorni, digestivni, urogenitalni-ubrzani puls, pojačano znojenje, proširene zenice).

Normalna i patološka anksioznost

Anksioznost je do izvesnog stepena obično iskustvo koje poznaje svaki čovek (neizvesnost za zdravlje porodice, napetost pre suočavanja sa teškom situacijom, „trema“ pred značajne nastupe).

Svako iskustvo anksioznosti ima svoje somatske manifestacije: palpitacije, drhtanje, „knedla“ u grlu, bol u želucu, crevni i urinarni poremećaji- organizam je u stanju uzbune. Nivo mentalne budnosti je do izvesnog stupnja povišen.

Normalno doživljena anksioznost ne angažuje previše osobu, ona se i dalje oseća relativno komforno, nema znakova osiromašenja u svom življenju, a sposobnost slobode odlučivanja nije ugrožena. Osoba poseduje kapacitete da se suoči sa izvorom strahovanja, uglavnom ga stavlja pod kontrolu i na taj način prevazilazi.

Izgleda da u dijalektičkom kvalitativnom skoku od normalne ka  patološkoj  anksioznosti ulogu ima biološka predispozicija (usaglašenost stope anksioznosti kod monozigotnih blizanaca iznosi 50%). Novijeg je datuma i teza o postojanju specifičnih receptora za anksioznost.

Patološku anksioznost karakteriše izvesna iracionalnost, nemogućnost identifikovanja unutrašnje opasnosti. Konflikt je nesvestan , a briga jesno izražena, stalna i snažna, teška za kontrolu i udružena sa uočljivim oštećenjem opšteg funkcionisanja i distresom.

 

Psihodinamika  anksioznosti

  • Faktor koji se najčešće pominje kao krucijalan u nastanku anksioznosti je strah od nečega u budućnosti, anticipacija budućnosti. Smatra se da iskustvo anksioznosti uvek podrazumeva kategoriju budućnosti i da predstavlja predvidjanje nečega što tek treba da se dogodi (anticipacija). Pomisao na ishod drugačiji od očekivanog unosi u čoveka osećaj neizvesnosti i anksioznosti, jer anksioznost nije ništa drugo do psihološko stanje u kom čovek zamišlja svoju budućnost. A ona je uvek neizvesna, nesigurna, nepredvidiva, neodredjena. U prilog tezi o anticipaciji budućnosti govori i podatak da se anksioznost kod nekih osoba prevazilazi ako se nauče da funkcionišu po principu „ovde i sad“.
  • Sledeći momenat od značaja u genezi anksioznosti je strah od gubitka objekta, tj.ljubavi objekta. Pomisao da se može ostati bez ljubavi objekta dovodi do intenzivnog unutrašnjeg nemira i napetosti, i daje za pravo onim autorima koji u prvi plan stavljaju emocionalni, a ne racionalni aspekat anksioznosti. To je tzv. separaciona anksioznost, fenomen izuzetno značajan u detinjstvu.
  • Poseban značaj u genezi anksioznosti imaju interpersonalne relacije. Anksioznost nastaje kao posledica ugroženosti čovekovih interpersonalnih odnosa i doživljaja preteće opasnosti i bespomoćnosti vezane za isključenje iz zajednice (slom geštalta MI)
  • Anksioznost može nastati i kao odgovor na opasnost nagonske prirode,  efekat indukovan tenzijom na relaciji Id – Ego. Već je pomenuto Frojdovo shvtanje anksioznosti kao „poremećaja odvodjenja seksualnog uzbudjenja“.  On zastupa tezu da neutrošene sex materije i energija toksično provociraju anksioznost. Sa druge strane navodi tezu o preobraćanja libida u strah. Po njoj, do osujećenja libidalnog pražnjenje dolazi iznutra (kao posledica potiskivanja neprihvatljivih libidalnih zahteva, zbog straha od kazne Superega) što uzrokuje da neiskorišćena sex energija bude potisnuta i preobraćena u strah.
  • Ideja o potiskivanju konflikta u nesvesno je dominantna u teorijama o anksioznosti, odnosno strahu. Ideje, želje, sećanja, podsticaji, uglavnom sex ili agresivne prirode neprihvatljive za Ego bivaju potisnute. Zbog stalne potrebe Ega da održi homeostazu, izmedju ostalog i procesom potiskivanja, anskioznost se može shvatiti i kao  adaptivni mehanizam traženja ekvilibrijuma. Za razliku od neurotične, normalna ličnost ima konstatntan psihodinamski balans izmedju odbrambenih struktura Ega, Ida, Superega i spoljašnje sredine.
  • Anksioznost se može pojaviti i kao egzistencijalistička nespremnost i nevoljnost čoveka da prihvati neizbežnost sopstvene smrti. Drugi aspekt straha od smrti bio bi strah od „ne biti Ja“. Osoba je nepripremljena za svoju socijalnu ulogu („bespomoćno dete“), a često i osujećena pri pokušaju individualnog izraza. Nesigurnost izmedju alternative „biti neko“ i „ne biti niko“ stvara jedan od osnovnih kvaliteta anksioznosti. Anksioznost je u ovom slučaju rezultat ambivalencije izmedju potrebe za igranjem socijalno poželjnih i nametnutih uloga sa jedne, i potrebe za autentičnim samoizgradjivanjem, sa druge strane.

 

Neurofiziologija i neurohemija anksioznosti

Poznato je da su odredjene strukture CNS odgovorne za stanja ansioznosti i straha, pri čemu se centrira uloga neurotransmiterskih sistema (nor, ser, gaba), a shodno tome i struktura kao što su locus ceruleus, nuclei raphae, amigdale.

Poznato je da je središte emocionalnog života limbički sistem , odnosno visceralni mozak, te je stoga neurofiziologija anksioznosti vezana i za strukture ovog sistema: nc.amigdale, hipotalamus, retikularnu formaciju. Pretpostavlja se da je zadnji deo hipotalamusa u vezi sa strahom i anksioznim reakcijama (električna stimulacija te oblasti dovodi do paničnih reakcija i sledstvene hiperaktivnosti simpatičkog ns).

Stimulacija bazolateralnog dela nc.amigdale dovodi do živahnih reakcija, koje pri višim naponima prerastaju u panične. Stimulacija RF izaziva normalnu cerebralnu hiperekscitabilnost, dok jača stimulacija uzrokuje strah i paniku. Stimulacija srednjeg dela nc.amigdale dovodi do agresivnih reakcija. Hipotalamus ima izraženo inhibitorno dejstvo. Viši kontrolni centri kontrolišu hipotalamus, koji ima kontrolnu ulogu na emocionalne odgovore na periferiji.

Molekularni, biohemijski korelati anksioznih poremećaja (klinički: ataci panike, generalizovana ansioznost, fobije) čine funkcionalnu podlogu složenijih, sistemskih modela anksioznosti.

U nastanku anksioznosti direktno učestvuju sledeći sistemi neurotransmisije:

  • Noradrenergički sistem  nor neurotransmisija učestvuje u održavanju budnosti , a sistem locus ceruleusa biva aktiviran u stanjima „alarma“ i u slučaju potrebe procene novih informacija. Farmakološke studije otkrivaju da :    1. klonidin (α 2 agonist) deprimira nor kontrolu i izaziva sedaciju
  1. johambin (α2 antagonist) deluje anksiogeno
  2. u likvoru osoba sa atacima panike povećan je nivo MHPG (m.nor)
  3. β – adrenergička aktivacija (izoproterenol) ima slabo ili nikakvo    anksiogeno dejstvo
  4.           β- adrenergički blokatori (propranolol) deluju blago anksiolitički

Pokazano je da hiperaktivnost α-adrenergičkog sistema ima značajnu ulogu u nastanku anksioznosti, dok je β- adrenergički sistem samo periferno uključen ili čak hipoaktivan.

Ključna uloga nor mehanizama u nastanku anksioznosti razmatrana je u septohipokampalnoj teoriji bihejvioralne inhibicije (Gray) i teoriji o centralnoj ulozi sistema locus coeruleusa  (Charney i Heninger).

Pitanje medjuodnosa serotonergičke i drugih modaliteta neurotransmisije u patogenetskom mehanizmu nastanka anksioznosti:

  1. Već i morfološke veze centralnih NOR i SER struktura moždanog stabla ukazuju na funkcionalnu povezanost ova dva sistema. Smatra se da u patogenezi anksioznosti značajnu ulogu ima narušavanje inhibitornog serotonergičkog uticaja na LC (inhibicija pražnjenja neurona LC ima anksiolitičko dejstvo). Jedan od mogućih mehanizama anksiolitičkog dejstva specifičnih inhibitora preuzimanja serotonina (SSRi) bi mogla biti serotonergička inhibicija noradrenergičkih neurona LC-a.
  2. Medjuodnosi SER i GABA – ergičke transmisije u kontekstu nastanka anksioznosti razmatran je sa stanovišta anksiolitičkog dejstva agonizacijom benzodijazepinskog receptora. Primena benzodijazepina dovodi do smanjenja električne aktivnosti serotonergičkih neurona nuclei raphae. GABA agonisti smanjuju obrt serotonina.  Lokalna aplikacija GABA-e na jedra raphae blokira transmisiju u njhiovim projekcionim zonama. Otuda je razmatrana mogućnost da se anksiolitičko dejstvo benzodijazepina odvija posredstvom 5-HT sistema. I na kraju, ne može se sa sigurnošću tvrditi da li GABA lizira anksioznost posredno, dejstvom na SER  sistem, ili direktno, inhibicijom NOR sistema LC.

GABA-ergički sistem neki autori sa aspekta patogeneze anksioznosti ističu značaj inhibitornog uticaja GABA-e i benzodijazepina  na:

  1. SER neurone raphae čiji aksoni se projektuju u limbičke strukture
  2. Neurone amigdaloidnog kompleksa
  • Neurone LC

Obzirom da benzodijazepini facilitiraju centralnu GABA-ergičku transmisiju, često se efekti GABA-e poistovećuju sa efektima benzodijazepina, što nije tačno. Za sada nije pronadjena korelacija izmedju povišene GABA-ergičke transmisije i anksiolize, dok je ista korelacija dokazana za sedativnohipnotičko dejstvo. Objašnjenje ovog fenomena leži u strukturi GABA a i benzodijazepinskih receptora. GABA a receptor je hemijski regulisan, postsinaptički lociran Cl kanal sa dva funkcionalna odeljka:

  • Pikrotoksinski receptor (njegova modulacija posreduje antikonvulzivne efekte
  • Benzodijazepinski receptor – vezivanjem benzodijazepina dolazi do facilitacije GABA-om posredovanog otvaranja Cl kanala , što se klinički manifestuje kao antikonvulzivno i sedohipnotičko, a manje kao miorelaksantno dejstvo. Agonisti ovih receptora su i barbiturati, koji deluju sedohipnotički. Benzodijazepinski receptor vezan za GABA jonoforu je tip II. Medjutim, izgleda da bd svoje anksiolitičko dejstvo ostvaruju preko drugih, GABA nezavisnih bd receptora, bd receptori tip I.

Neuropeptidi i njihov modulatorni efekat potvrdjuju sledeće teze:

  • Intenzitet anksioznosti u sy depresije, koji je inače praćen padom koncentracije neuropeptida Y (NPY) u obrnutoj je srazmeri sa odstupanjem koncentracijeNPY od normalnih vrednosti
  • Primena holecistokinina u osoba sa predistorijom panic atacks može da provocira napad panike

 

Šta su i kako nove Tesla naočare ublažavaju simptome depresije?

Tokom evolucije, čovek se adaptirao na difuznu sunčevu svetlost, kao i na visokoenergetsku UV i visokoenergetsku vidljivu …

Besplatni lekarski pregledi i brojni popusti u Beogradu

Dobrodošli u Zepter ClubLive100! Učlanite se u Klub Live100 i ostvarite sledeće popuste i beneficije: Članstvo u klubu …