Ličnost

Ličnost predstavlja specifičnu kombinaciju crta, načina ponašanja i obrazaca komunikacije i funkcionisanja koji determinišu individualnost i karakter osobe. Ona podrazumeva i način percepcije spoljašnje realnosti, individualne stavove, razmišljanja i emocije jedinke. Mentalno zdrava ličnost poseduje kapacitet suočavanja i razrešavanja  stresne situacije  i frustracije i nema problema u ostvarivanju interpersonalnih relacija u okruženju.

Definicija

            Poremećaj ličnosti podrazumeva nepromenljive i maladaptivne obrasce ponašanja ličnosti  koji su toliko izraženi da uzrokuju znatno oštećenje adaptivnog funkcionisanja ili pak subjektivne tegobe.

Sinonimi za ovu grupu poremećaja su psihopatije, karakter neuroze, nastrane, patološke ličnosti. Predstavljaju psihička stanja koja su locirana izmedju normalnog i patološkog, koja nisu ni zdravlje ni bolest i na lečenje se javljaju u stanjima dekompenzacije, tj. raspada njihovih ličnih odbrambenih sistema koji predstavljaju kakav-takav kompromis izmedju njihovog neuskladjenog , izvitoperenog, disharmoničnog voljno-nagonskog i afektivnog života i ponašanja, sa jedne strane i mikro i makro socijalnih normi i limita, te interpersonalnih relacija i zahteva sredine, sa druge strane.

Zajedničke karakteristike poremećaja ličnosti su:

• Ponovljeno patološko ponašanje
• Dugotrajno, proteže se kroz ceo život
• Uzrokuje probleme i slabosti (distres) profesionalnog i socijalnog funkcionisanja i probleme u oblastima svakodnevnog života
• Psihodinamika poremećaja ličnosti je često determinisana tzv. „psihopatskim trijasom“ (koji se posebno odnosi na antisocijalni PL)

1. Nemogućnost podnošenja unutrašnje tenzije (reakcije „kratkog spoja“)
2. Slab Ego sa nefleksibilnim ponašanjem u raznim socijalnih situacijama
3. Davanje primata trenutnim nad trajnim zadovoljstvima

Mehanizmi odbrane kojima se kupiraju impulsi, realitet, odnos sa važnim ličnostima i sopstvena savest su:

1. • Fantaziranje (često kod shizoidnog poremećaja ličnosti)
   • Disocijacija ili poništavanje (kod histrioničnog poremećaja ličnosti)
   • Izolacija (kod anankastičnosg)
   • Spliting
   • Pasivna agresija (kod mazohizma)
   • Acting-out
   • Projektivna identifikacija

Postojanje anksioznosti i drugih subjektivnih tegoba nisu karakteristika ovih poremećaja, izuzev u situacijama spoljašnjeg stresa. Veći broj ovih pacijenata nema uvid u svoje stanje tj. u svoje specifične crte ličnosti, ali su mnogi svesni svojih problema i karakteristika, pri čemu smatraju da ih je nemoguće menjati.

Pacijenti iz ove grupe poremećaja češće imaju probleme u načinu života (teškoće u interpersonalnom i profesionalnom funkcionisanju) nego što imaju probleme zbog svojih eventualnih simptoma.

Pomoć psihijatara traže uglavnom zbog:

1. Simptoma nastalih kao posledica prisustva (ili sadejstva) strsene situacije
2. Zbog naraslog uvida i nezadovoljstva sopstvenim načinom života što vremenom vodi u distres (značajne teškoće u funkcionisanju – često obavljaju poslove ispod svojih radnih kapaciteta)
3. Na insistiranje drugih lica (porodice, radnog okruženja) jer je specifičnost ovih poremećaja i da poseduju karakterističnu sposobnost da otežavaju život drugima u okruženju

Simptomi koji se javljaju kod poremećaja ličnosti su  Ego sintoni – pacijent ne prepoznaje da sa njim nešto nije u redu i da bilo šta kod sebe treba da menja (pojave su u skladu sa njegovom strukturom ličnosti). On postojeće probleme vidi kao posledicu grešaka okoline (kod Ego distonih simptoma je obratno: osoba ima uvid i želi da se promeni).

Nezadovoljavajući, nastran i neobičan način života posledica je insuficijentnih Ego odbrana i drugih načina prilagodjavanja. Stresne situacije se veoa teško podnose. Prisutan je i nizak prag tolerancije, tako da najmanje teškoće i frustracije izazivaju napetost. U slučaju jačih frustracija (kakve zdrave osobe lako tolerišu) moguće su i prolazne psihotične epizode.

Poremećaji ličnosti se prvenstveno ogledaju u poremećaju: emocija, nagona, volje i kognicije.

Epidemiologija

            Istražvanja iz sredine prošlog veka ukazuju da je prevalenca poremećaja ličnosti u ženskoj populaciji 11%, a kod muškaraca 18%.

Neka druga istraživanja iznose podatak da izmedju 10 i 13% opšte populacije mogu biti uvršteni u neku od kategorija PL. Istraživanja su pokazala i na veliki procenat komorbiditeta u ovoj kategoriji pacijenata: depresija, bolesti zavisnosti ( izmedju 60 i 90 %). Visok procenat PL se sreće u kagoriji kriminalaca (70-85%).

Antisocijalni, shizoidni i anankastični PL je češći kod muškaraca, a izbegavajući kod žena.

Etiologija

• Biološki faktori

Biološka istraživanja su uglavnom fokusirana na nasledne činioce, i ukazuju da oni najveći uticaj imaju pre svega na nastanak socijalne introverzije.

Prema istraživanju Stonea (1979), u pručavanju poremećaja ličnosti potrebno je razlikovati : karakter i  temperament.

1. Osobine karaktera naučene su i nastale u odnosu sa okolinom
2. Temperament znači urodjene sklonosti odredjenom ponašanju

Danas se pretpostavlja da se crte ličnosti kako normalne, tako i patološke pretežno nasledjuju (i do 60%). Konstitucionalna predispozicija je takodje od značaja.

1. • Psihološki faktori

Prema psihoanalitičkim teorijama uzroke poremećaja ličnosti treba tražiti u poremećajima ranih odnosa izmedju deteta i okoline, posebno roditelja (Kernberg, 1976). Istraživanja Valijanta i Perija ukazuju na malu povezanost izmedju nezrelih  mehanizama odbrane i tmurnog oskudnog detinjstva.

1. Psihobiološki faktori

U poslednje vreme se naročito istražuju biohemijske promene kod impulsivnih, agresivnih i borderline podtipova PL i kod pokušaja suicida gde je konstatovan nizak nivo serotonina. Kod borderline PL su nadjene brojne nespecifične EEG promene, dok se kod pasivnih i flegmatičnih poremećaja nalazi nizak nivo endorfina.

Pokazano je i da rana trauma u detinjstvu može dovesti do senzitizacije hipotalamo-hipofizno-adrenalne osovine (što predstvalja strukturnu leziju mozga).

1. Psihodinamski faktori

Važan etiološki činilac u etiologiji PL je i identifikacija sa važnim osobama koje imaju sličnu strukturu ličnosti tj. maladaptivno ponašanje, kao i iskustva iz detinjstva koja ohrabruju abnormalne obrasce ponašanja. Argument koji govori u prilog maturacionih činilaca je činjenica da je incidenca PL u obrnutoj proporciji sa godinama starosti.

Zdravi adaptacioni mehanizmi se u ličnost ugradjuju relativno rano putem identifikacije sa roditeljima i značajnim osobama (uzorima) iz detinjstva. Na sličan način se u strukturu ličnosti inkorporira i patološko ponašanje .

Neuskladjenost u ponašanju olakšavaju i razni tipovi životnih iskustava :

1. • Situacije u kojim se odredjeno ponašanje nagradjuje
   • Situacije u kojim se ne dopušta razvoj normalnog ponašanja
   • Odsustvo vodjenja kroz život od strane roditelja

• Socijalni faktori

Ovdre u obzir dolaze pretpostavke o  nacionalnom karakteru ( Englezi su hladni i zatvoreni). Ako se podje od teze da socijalni činioci oblikuju crte ličnosti, onda bi oni  mogli biti i uzrok nekog specifičnog poremećaja ličnosti, budući da je kod ovih osoba prisutna samo jača ili patološka izraženost ovih crta ličnosti.

Neka istraživanja ukazuju na faktor kulture kao najvažniji.

Naravno, uvek treba uzeti u  obzir karakeristike šire društvene zajednice i lokalna pravila ponašanja (nekada slika nalik PL samo predstavlja vid tzv.akulturacije i u vezi je sa migracijama, ili se radi o manifestaciji navika, običaja, stavova koje su uslovljene poreklom i kulturom).

• Klonindzerov biosocijalni model

Ovaj etiološki pristup uvažava rezultate bihevioralne genetike, biohemije i teorije učenja. Na osnovu ovog koncepta izdvajaju se osnovne dimenzije ličnosti koje su direktno povezane sa moždanim sistemima za aktivaciju, održavanje i inhibiciju ponašanja; neuromodulatori ovih sistema su: DA, NA, 5HT.

Simplifikovani model etiologije  pretpostavlja da je nastanak poremećaja ličnosti rezultat genetskih (temperament) i razvojnih (karakter) činilaca.

Dijagnoza

Dijagnoza PL podrazumeva da su ispunjeni sledeći kriterijumi:

1. Simptomi su protežu kroz dug vremenski period, počev od kasnog detinjstva ili rane  adolescencije, kruti su i teško pristupačni korekciji i nisu rezultat upotrebe alkohola i drugih PAS, kao ni nekog drugog manifestnosg psiijatrijskog poremećaja.
2. Simptomi mogu uzokovati i nastavljati da uzrokuju značajan distres ili negativne posledice u različitim oblastima funkcionisanja i življenja
3. Simptomi se manifestuju u najmanje dve od navedenih oblasti:
   • Kognicija (način “gledanja” na svet, razmišljanja o sebi i drugima…)
   • Emocije (svojstvenost, intenzitet i stepen emocionalnog funkcionisanja)
   • Interpersonalno funkcionisanje (relacije i interpersonalne veštine)
   • Kontrola impulsa

Klasifikacija poremećaja ličnosti

Ono što treba imati na umu kada su PL u pitanju jeste čitav spektar prelaznih oblika od skoro normalne ličnosti do ekstremno izraženog patološkog ponašanja. Subkliničke varijante i granični slučajevi su veoma česti. U stvari, svaka zdrava osoba može ponekad ispoljavati psihopatsko ponašanje. Razlika je samo u stepenu izraženosti, frekvenci javljanja i posledicama koje izaziva takvo ponašanje.

Takodje, treba imati na umu mogućnost koegzistencije manifestacija PL i anksiogenog konflikta . u tim situacijama do izražaja dolazi ono što zovemo patoplastikom poremećaja ličnosti (prisustvo intrapsihičkog konflikta menja i modeluje psihopatsko ponašanje).

Kod nekih osoba sa strukturom karakterističnom za PL moguća je i prava neurotska nadgradnja i razvoj drugih psihijatrijskih poremećaja, što znači da istovremeno mogu postojati dva psihopatološka entiteta.

Poremećaje ličnosti treba razlikovati od promena ličnosti , prvenstveno po vremenu i načinu nastanka:

• PL su razvojna stanja koja se javljaju u detinjstvu i adolescenciji i protežu se kroz odraslo doba; promene ličnosti su stečene, obično u odraslo doba i nastaju kao rezultat teškog, prolongiranog stresa, ekstremne sredinske deprivacije, ozbiljnog psihijatrijskog poremećaja, bolesti, povreda mozga

Klasifikacija PL (prema ICD10):

1. Paranoidni
2. Shizoidni
3. Antisocijalni
4. Emocionalno nestabilni
5. Histrionični
6. Anankastični
7. Anksiozni
8. Zavisni
9. Narcistički
10. Granični
11. Pasivno agresivni
12. Seksualno devijalntna ličnost

Klasifikacija DSM IV se delom razlikuje od oficijelne klasifikacije kod nas i izgleda ovako:

Cluster A – ekscentrici (abnormalno kognitivno funkcionisanje, sumnjičavost, čudan govor, odnos prema drugima; mehanizmi odbrane: projekcija i fantazija)

Paranoidni

Shizoidni

Shizotipalni

Cluster B – dramatici (impulsivnost, kriminogeno ponašanje, ideje veličine, ekstremna emocionalnost, moguća depresija i somatizacija poremećaja; mehanizmi odbrane: disocijacija, poništavanje, abreagovanje, spliting)

Borderline

Antisocijalni

Narcistički

Histrionični

Cluster C – strašljivci (postojanje straha, separaciona anksioznost, potreba za kontrolom socijalnih relacija; mehanizmi odbrane: izolacija, hipohondrijaza, pasivno-agresivni model)

Zavisni

Izbegavajući

Opsesivno-kompulzivni

Ostali tipovi

Pasivno-agresivna ličnost

Ciklotimna

Depresivna

Razlike u klasifikaciji izmedju DSM IV i  ICD10 klasifikacije:            Već je pomenuto da osobe sa PL svoje ponašanje smatraju potpuno normalnim i odgovarajućim. Ovo u mnogome otežava terapiju, jer, pacijenti nisu motivisani da se menjaju već izbegavaju da prave promene.

Terapija poremećaja ličnosti

Većina pacijenata ne traži pomoć terapeuta zbog svog PL, već zbog drugih problema (depresije npr.). Čest je dolazak psihijatru na nagovor članova porodice ili saradnika iz okruženja.

Drugi znčajan faktor koji otežava terapiju su problemi koji ove osobe imaju u interpersonalnom funkcionisanju, što može dovesti do problema u odnosu pacijent – terapeut.

Poseban zadatak predstavlja razvoj motivacije za terapiju i aktivno učešće u njoj sa ciljem promene karakteristika ličnosti i njenih obrazaca razmišljanja,emocionalnih reagovanja, ponašanja i funkcionisanja.

Terapija PL podrazumeva psihofarmakološki tretman i psihoterapiju.

1. Psihofarmakološki tretman

Ne postoji standardna medikamentna terapija za PL. Različiti medikamenti mogu se koristiti radi kupiranja simptomatologije koja se javlja kod ovih psihopatoloških stanja:

• SSRi  se mogu koristiti ako postoji depresija, OK simptomi, anksioznost, napetost, gubitak kontrole impulsa, agresivnost
• Atipični antipsihotici se primenjuju ako postoje psihotični simptomi, agresivnost, gubitak kontrole impulsa
• Antikonvulzivi u slučaju gubitka kontrole impulsa, agresivnosti, labilnosti raspoloženja
• BD  u slučaju akutnih anksioznih stanja

2. Psihoterapija

Dva najznačajnija ali ne i jedina oblika psihoterapije PL su:

• Kognitivno bihevioralna terapija
• Terapija uvida (psihodinamski orjentisana i geštalt)

Svrha terapije PL nije kompletna promena , jer to nije realan, niti željeni cilj. Radi se na  kompenzaciji pojedinih aspekata ličnosti (manifestnih u ponašanju, interpersonalnim realcijama i razmišljanju osoba) za duži vremenski period kako bi osoba postala socijalno adaptabilnija i osećala se bolje.