Raniji nazivi: poremećaji afektiviteta, afektivne psihoze, manično-depresivne psihoze isl.

Dok većina ljudi povremeno doživljava epizode tuge, u zavisnosti od njihove ličnosti i stila života, klinička depresija je mnogo teža i trajnija od ovih prolaznih epizoda. Bolesnici se razlikuju po specifičnim manifestovanim simptomima. Kod nekih bolesnika simptomi su pretežno neurovegetativnog tipa, sa poricanjem osećanja tuge. Ostali se mogu u početku žaliti na egzistencijalni strah i kasnije priznati postojanje drugih simptoma. Bolesnik često može i minimizirati simptome ili ih vezivati za specifičan događaj u životu. U nekim slučajevima članovi porodice mogu prvi da primete simptome, dok ih sam bolesnik poriče. Društvena i profesionalna disfunkcija i depresivni simptomi ne moraju se uvek poklapati. Individualne varijacije zahtevaju od kliničara da izvrši sveobuhvatnu procenu svakog bolesnika sa potencijalnim afektivnim poremećajem. Visoka učestalost depresije, ozbiljan morbiditet u vidu samoubistva, kao i potencijalna korist od lečenja samo podvlače ovu potrebu.

Osnovni simptom – iz grupe psihičkih funkcija dominantno je oštećenje emocija, naročito raspoloženja, u smislu hipertimije (patološki povišenog afektivnog reagovanja), tj. misli se na bolesnu tugu – depresiju, ili bolesnu veselost – euforiju. Izraz patološki se koristi zato što ne postoji razumljiv razlog za manično, odnosno depresivno raspoloženje.

Raspoloženje predstavlja trajni emocionalni ton koji se javlja na normalnom kontinuumu od tužnog do sretnog.

Kod poremećaja raspoloženja na nivou psihoza, mehanizam otuđenja od realiteta je na bazi poremećenog raspoloženja, koje tako snažno utiče na kognitivne funkcije da dovodi do “gubitka testa realnosti” (pod uticajem bolesnog raspoloženja pogrešno se tumači realnost).

Većina autora se, vezano za klasifikaciju ovih oboljenja, slaže da se može govoriti o bipolarnom afektivnom poremećaju, o maničnoj epizodi odn. unipolarnoj maniji, i o izolovanim različitim modalitetima depresivnog ispoljavanja.

ICD-10 klasifikacija:

F30 – Mania, hypomania, mania non psychotica, mania psychotica

F31 – Psychosis affectiva, typus bipolaris

F32 – Depressio, gradus levis, moderati, majoris, psychoticum, non

psychoticum

F33 – Depressio reccurens, gradus levis, moderati, majoris, psychoticum,

non psychoticum

F34 – Dysordines thymici permanens (stalni poremećaji raspoloženja)

cyclothymia, dysthumia

EPIDEMIOLOGIJA:

Prevalenca ove grupe poremećaja je:  – ciklotimija                     2%

– bipolarni poremećaj       2,5%

– distimija                        5-6%

– unipolarna depresija   15-25%

Incidenca u SAD pokazuje:

– 8% muškaraca i 13% žena postanu depresivni

– 15% osoba preko 65 godina ima simptome depresije

– 25% svih suicida otpada na starije od 65 godina

– 60% svih suicida otpada na depresije (još 15-20% se odnosi

na depresivni komorbiditet)

– 15% depresivnih bolesnika izvrši suicid

– žene češće pokušavaju, a muškarci češće realizuju suicid

– postoji visok rizik od suicida i u maničnoj fazi

– 4% osoba koje su izvršile suicid imaju u anamnezi i ubistvo

Epidemiološki podaci ukazuju da se unipolarna depresija javlja dva puta češće kod žena, dok je bipolarni poremećaj podjednako zastupljen kod oba pola. Prva pojava ataka bolesti kod unipolarne depresije je u 40. godini (često počinje i u starosti), a srednje vreme prvog ataka bolesti kod bipolarnog poremećaja je 21. godina (kod muškaraca to je obično manična faza, a kod žena depresivna).

Karakterističan je porast oboljevanja tokom vremena u svim uzrasnim grupama. Uzrast u kome ova bolest započinje pomera se ulevo, ka kasnim dvadesetim godinama života. Mada je i dalje perzistentna razlika u oboljevanju polova, sa dvostruko do trostruko češćim oboljevanjem žena u svim uzrastima, razlika se smanjuje zahvaljujući većem porastu rizika oboljevanja među mlađim muškarcima u odnosu na mlađe žene.

Faktori rizika: a) pol  (rizik je veći kod žena)

1. b) uzrast (najviša prevalenca unipolarne depresije zapažena

je u ranom odraslom dobu)

1. c) rasa i etnička pripadnost (neznatne razlike)
2. d) socioekonomski status (niži nivo obrazovanja i

nezaposlenost predstavljaju faktore rizika)

1. e) urbano-ruralne razlike (po nekim studijama niža je

prevalenca depresije u ruralnim u odnosu na urbana

područja)

1. f) bračni status (osobe koje žive u braku imaju najniži, a

osobe koje žive same, kao i razvedene osobe, imaju

najvišu prevalencu unipolarne depresije)

ETIOPATOGENEZA:

1. I) Genetika

– Kod 60-80% obolelih od bipolarnog poremećaja postoji hereditarna predispozicija

– Ako je jedan roditelj oboleo od poremećaja raspoloženja tipa rekurentne teške depresije, 28% potomaka će imati poremećaj raspoloženja

– Odnos hereditarne usklađenosti monozigotnih prema dizigotnim blizancima je 65 – 14%, a i studije usvojenih blizanaca ukazuju na visoku konkordantnost naslednih činilaca

– Kod unipolarnih depresija procenti su nešto niži, ali dovoljno veliki da se može zaključiti da je nasledna predispozicija evidentna

– Genetska istraživanja potvrdile su sledeće modela nasleđivanja:

1. a) kod kliničkih formi sa izraženim maničnim fazama u pitanju je dominantni gen na X-vezanom lokusu, ili autozomno-dominantni tip nasleđivanja (diminantni gen za autozomno selektivno nasleđivanje)
2. b) kod depresivnih formi ovog oboljenja u pitanju je metacentrični hromozom br. 1 i mozaicizam (u novije vreme naglasak se stavlja na promene hromozoma br. 11 i 18 – izgleda da daltonizam ide udruženo sa bipolarnim poremećajima raspoloženja). Moguća mesta gena vezanih za nastanak poremećaja raspoloženja su na hromozomima 5, 11 i X hromozomu)

– Po nekim istraživanjima: ako su oba roditelja bolovala od bipolarnog poremećaja, verovatnoća da će njihova deca dobiti to oboljenja kreće se oko 60%, a ako je samo jedan roditelj bio bolestan – 20%, uz verovatnoću da će i ostali potomci pokazivati znake poremećaja ličnosti  (kod bipolarnih poremećaja hereditet je izraženiji nego kod unipolarnih- 50% bolesnika sa rekurentnom depresijom ima bliske srodnike sa poremećajima raspoloženja, a čak 90% onih sa bipolarnim poremećajem ima to isto)

– Značajna uloga naslednog faktora opravdava izraz endogen kod ove vrste oboljenja

– Preciznija genetska istraživanja u oblasti bipolarnog poremećaja raspoloženja svode se na iznalaženje različitih genetskih markera, kojima bi se jednostavnije mogao pratiti vid genetske transmisije. Genetski markeri se dele na markere povezanosti i markere vulnerabilnosti.

1. a) Markeri povezanosti se odnose na gene poznatog lokusa koji determinišu određene biološke osobine, a nalaze se u blizini specifičnog gena, koji je odgovoran za nasleđivanje bipolarnog poremećaja raspoloženja. Na ovaj način, praćenjem određenih poznatih osobina moguće je pratiti i transmisiju samog poremećaja
2. b) Markeri vulnerabilnosti nisu samo anatomski, već su i funkcionalno povezani sa genima za prenošenje poremećaja raspoloženja. Enzimi koji metabolišu monoamine spadaju u markere vulnerabilnosti, a to su trombocitna MAO, 5-HIAA (5-hidroksiindolsirćetna kiselina, metabolit serotonina), alfa i beta adrenergički receptori, muskarinski receptori
3. II) Pol, premorbidna struktura, konstitucija

– Znatno češći kod žena (odnos je 2:1), s tim što se bipolarni poremećaj u približno istom broju javlja kod oba pola

– Češći kod viših socioekonomskih grupa (za raliku od SCH gde je obratno)

-Bipolarni poremećaji su znatno češći kod osoba sa ciklotimnom strukturom ličnosti

– Ostale karakteristike premorbidne strukture ličnosti: ekstrovertnost, komunikativnost, socijabilnost, ali više kompulzivno nego spontano, bez smisla za introspekciju, vesele prirode, preduzimljivi

– Mnogi bolesnici imaju pikničku konstituciju (Krečmerov izraz, odgovara apoplektičkom habitusu po Hipokratu): osobe kratkog trupa i vrata, debele, široke glave i lica, sa širokim telesnim šupljinama

BIOHEMIJSKE TEORIJE NASTANKA POREMEĆAJA RASPOLOŽENJA:

Smatra se da su u etiologiji poremećaja raspoloženja najvažniji biogeni amini, naričito monoamini- noradrenalin i serotonin, kao i dopamin i acetilholin.

1. a) Kateholaminska hipoteza nastanka centrira ulogu noradrenalina. Naglašava se da je MHPG (3-metoksi,4-hidroksi-fenil-etilen glikol) najvažniji metabolit noradrenalina u mozgu. Mnogi istraživači su utvrdili da je koncentracija MHPG u urinu snižena za vreme depresije, a da je viša za vreme remisije ili manične faze. To bi značilo da se depresija karakteriše smanjenjem noradrenergičke aktivnosti. Kada je reč o samom mehanizmu nastanka, izgleda da aktivacija beta-2 adrenergičkih receptora smanjuje količinu oslobođenog noradrenalina, a važno je i ponovno preuzimanje (reuptake) noradrenalina u sinaptičkoj pukotini od strane presinaptičkog neurona. Isto tako, nadjeno je da je kod depresivnih bolesnika poremećena funkcija tirozin hidroksilaze, enzima koji je odgovoran za sintezu noradrenalina. Biohemijska istraživanja poremećaja raspoloženja, pre svega depresija, dovela su do pretpostavke o postojanju dva tipa biohemijski raznorodnih depresija: tip A (manja urinarna ekskrecija MHPG) i tip B (viša urinarna ekskrecija MHPG), što ima odgovarajuće reperkusije u izboru terapije.
2. b) Indolaminska hipoteza sugeriše da se kod obolelih od poremećaja raspoloženja smanjuje funkcionalni nivo moždanog serotonina (teza o smanjenju broja S-2 receptora). Glavni serotoninski metabolit je 5-HIAA (5-hidroksi-indol-sirćetna kiselina), koja je kod depresija u smanjenoj koncentraciji u cerebrospinalnom likvoru. I određivanje koncentracije 5-HIAA može imati značaja pri izboru terapije (pacijenti sa manjom koncentracijom 5-HIAA u cerebrospinalnom likvoru daju bolji terapeutski odgovor na hlorimipramin).

Po novijim radovima, monoaminski prekursori – tiramin i triptofan ne poboljšavaju depresiju, dok amfetamin i kokain, koji su takođe inhibitori riaptejka, suštinski nemaju antidepresivno dejstvo. S druge strane, neke supstance koje nemaju dejstvo na riaptejk monoamina, imaju evidentan antidepresivni učinak, npr. mianserin, mirtazapin, iprindol.

Od ne manje važnosti je i uloga dopamina. Odavno se zna da je depresija česta kod Parkinsonove bolesti, a smanjena aktivnost dopamina je i u vezi sa smanjenom motivacijom i vitalnim funkcijama (nagonima), koji su uočljivi kod depresije. Dopaminergička hiperaktivnost se povezuje sa hipeaktivnošću maničnih bolesnika.

Uočeno je da i GABA ima određenu ulogu u nastanku poremećaja raspoloženja (nađena je smanjena koncentracija u cerebrospinalnom likvoru kod depresije), što objašnjava zašto su ponekad benzodiazepini korisni u kupiranju anksioznosti, koja je gotovo redovan pratilac ovih poremećaja.

Noradrenergička transmisija učestvuje u medijaciji poremećaja raspoloženja. Inhibicija ponovnog preuzimanja noradrenalina povećava količinu noradrenalina u sinaptičkoj pukotini, što stimuliše postsinaptičke receptore

Pojačana aktivnost serotonina povezana je sa poboljšanjem raspoloženja i spavanja, kao i oblikovanja seksualne aktivnosti (posebno izostajanje orgazma), dok se smanjena aktivnost povezuje sa slabom kontrolom impulsa, depresijom i insomnijom.

Modulirajuću ulogu kod poremećaja raspoloženja imaju i neuropeptidi – endogeni opijati enkefalini i endorfini (somatostatin, supstanca P, vazopresin, oksitocin, vazoaktivni intestinalni peptid – VIP).

BIOLOŠKE OSNOVE POREMEĆAJA RASPOLOŽENJA:

Biološki faktori:

1. a) neurohemijski – snižena je aktivnost biogenih amina

(SE, NA, DO) u depresiji, dok im je aktivnost

pojačana u maniji. Menjaju se nivoi metabolita

biogenih amina (5-HIAA iz SE, HVA-

homovanilinske kiseline iz DO, MHPG iz NA) u

krvi, urinu i cerebro spinalnoj tečnosti.

1. b) hormonski – verovatno su posledica poremećaja u

ulazu biogenih amina u hipotalamus. Hipotalamičko-

hipofizno-adrenalna osovina hiperaktivna je kod

depresije, što dovodi do povećane sekrecije

kortizola. U depresiji takođe dolazi do smanjenog

otpuštanja tiroidno stimulirajućeg hormona (TSH),

sniženja nivoa hormona rasta (GH), sniženja nivoa

folikul stimulirajućeg hormona (FSH), sniženja

nivoa luteinizirajućeg hormona (LH) i sniženja nivoa

testosterona. Imunološki odgovor je redukovan i kod

manija i kod depresija.

Biohemijski supstrat za depresiju vezuje se za poremećaje ravoteže serotonergičkih, adrenergičkih, pa i dopaminergičkih i holinergičkih mehanizama.

Inhibitori MAO svoju antidepresivnu ulogu ostvaruju tako što blokiranjem dejstva MAO (koja razgrađuje NA) dovode do povećanja noradrenergičke transmisije. S’ druge strane, klasični, npr. triciklični antidepresivi dovode do istog efekta, ali blokadom ponovnog preuzimanja (“reuptake”) noradrenalina iz sinaptičke pukotine i presinaptičko vlakno. Kada je blokiran “reuptake” određenog neurotransmitera, tada njegova količina u sinaptičkoj pukotini raste, i tako se povećava njegova aktivnost. Lokus ceruleus je centralno mesto noradrenergičkih neurona. Nalazi se bilateralno na svodu 4. moždane komore i ima oko 40.000 noradrenergičkih neurona. Iz lokus ceruleusa putevi idu praktično ka celom mozgu, uključujući i cerebelum i hipotalamus. Efekti noradrenalina se odvijaju preko dve klase NA-receptora: alfa i beta, koji se dalje dele na alfa 1, alfa 2, beta 1 i beta 2. Noradrenergička transmisija učestvuje u medijaciji poremećaja raspoloženja. Klonidin je agonist alfa 2 raceptora, što može imati ulogu u smanjenju fizioloških simptoma opijatske apstinencije, dok smanjenje osetljivosti (desenzitizacija) kortikalnih beta receptora igra ulogu u efektima antidepresiva. Sve je više dokaza o značajnoj povezanosti i međusobnom uticaju neurotransmiterskih sistema. Tako se pokazuje da noradrenergički sistem modulira dopaminergički na takav način da abnormalnosti noradrenergičkog sistema predisponiraju frekventniju egzacerbaciju SCH simptomatologije kod obolelih.

Rafe nuklei, koji se nalaze oko akveduktusa u srednjem mozgu, su centralno mesto neurona bogatih serotoninom. Projektuje se u široke regione celog mozga – bazalne ganglije, temporo-limbički region, hipotalamus, cerebelum. Serotonin je opšti modulator brojnih aktivnosti, a naročito raspoloženja. S-neuroni sa svojom inervacijom ka talamusu i moždanom korteksu igraju ulogu u hitnosti (spremnosti), a serotoninski efekti na limbički sistem igraju ulogu u oblikovanju raspoloženja, anksioznosti i agresije (kontrola impulsa), kao i u regulaciji bola (preko kičmene moždine). Pojačana aktivnost serotonina je udružena sa poboljšanjem raspoloženja i spavanjem, ali i oblikovanjem seksualne aktivnosti (posebno izostajanje orgazma), dok se smanjenje aktivnosti povezuje sa slabom kontrolom impulsa, depresijom i smanjenim spavanjem.

PSIHODINAMSKE TEORIJE U ETIOPATOGENEZI

POREMEĆAJA RASPOLOŽENJA:

1) Gubitak značajne osobe u detinjstvu (npr. smrt jednog od roditelja do 10-e godine života), naročito ako se imao ambivalentan stav prema toj osobi (uloga u genezi bipolarnih poremećaja). Rana trauma utiče da osoba postane zavisna, skučena, ljuta i predisponirana za depresiju (samopouzdanje je oskudno, postoji ubeđenje da nije dobar i da ga niko ne voli)

2) Po većini psihodinamskih pristupa, manična faza bi bila pokušaj za prevazilaženje depresije, zapravo jedna vrsta reaktivne formacije depresivnog raspoloženja ili “beg u aktivnost”

3) Psihoanalitički orijentisana tumačenja stavljaju težište na poremećaj odnosa između Ega i Superega. Naročito se okrivljuje strog, rigidan Superego koji, sa svojim komponentama Ego-idealom i savešću, dovodi do gubitka pacijentovog samopoštovanja. Ego-ideal postavlja ciljeve čija realizacija se doživljava kao uslov za samopoštovanje, a savest nastupa kao čuvar protiv svega što bi okrnjilo Ego-ideal. Ako Ego-ideal postavlja prevelike zahteve koje Ego ne može da ispuni – najpre se javljaju bol i bes, koji su neprihvatljivi zbog rigidnosti Superega, te je rezultat depresivnost i mržnja usmerena ka sebi.

4) Depresija se može javiti i kod vulnerabilnog, slabog Ega, npr. kod nesamostalnih osoba. Takvim ličnostima je potrebno i suviše mnogo, pa većina potreba ostaju hronično nezadovoljene. Otuda se kod depresije često događa i preplitanje ljutnje i frustracije.

5) Po nekim psihoanalitičkim teorijama zavisnost je značajna u psihodinamici depresija – stalna pojačana potreba za negom, pažnjom, pohvalom, podrškom. Ova zavisnost je elemenat fiksacije na oralnom stadijumu razvoja, kada je pojačana potreba za zavisnošću od objekta koji pruža oralnu gratifikaciju.

6) Slična prethodnoj je i teza o neravnomerno doziranoj ljubavi i nežnosti u detinjstvu, ali i ambivaletnom stavu prema objektu. Depresija se tako javlja kao strah od gubitka objekta ljubavi (majke npr) ili ljubavi uopšte (“depresija je očajnički krik za ljubavlju”).

7) Koncepcija da je depresija nesvesno neprijateljstvo okrenuto ka sebi ima izvesnu ulogu i u objašnjenju impulsa ka samoubistvu (“retroflektirana agresivnost”). U ovoj pojavi značajan je i rigidan Superego, koji sprečava da se agresivne neprijateljske tendencije ispoljavaju ka vani, već ih usmerava ka unutra, ka sebi, što rezultuje depresijom

8) Ima mišljenja da mazohističko trpljenje ponekad ima indirektnu odbrambenu vrednost, i da je često samo način da se bolesnik zaštiti od preteće opasnosti. Tako je mazohizam, u stvari, i manevar kojim se teži postizanju dominacije i povećanju zahteva od okoline.

9) Osećanje krivice, koje gotovo uvek prati sliku depresije, pominje se i kao uzrok. Depresija postaje kazna za postignutu mržnju, agresivnost ili neprijateljstvo, što je i stvorilo osećaj krivice.

10) Po kognitivnim teorijama, važniji je uticaj svesnih faktora na Ego, nego nesvesnih konflikata. Ukazuje se na razvoj negativnog pogleda na sebe i okolinu. Fokusiranje negativnih sadržaja dovodi do Bekove trijade (bespomoćnost, beznadežnost, bezvrednost). Otuda u terapijskom procesu učenja treba identifikovati negativne obrasce mišljenja.

11) Slične su i bihejvioralne teorije koje govore da je depresija “naučena bespomoćnost” i da pacijent neće izbegavati takva stanja iako mu se za to pružaju mogućnosti. Bihejvioristi takođe smatraju da smanjenje i promena u socijalnim pozitivnim stimulacijama koje podrazumeva adaptabilno ponašanje, mogu da budu uzrok nastanka depresije (poput npr. gubitka drage osobe što je istovremeno gubitak jednog izvora pozitivnih životnih stimulacija – ovo se više odnosi na reaktivne depresije).

12) Izučavanje porodica obolelih od bipolarnog poremećaja pokazuje u većem procentu veliki raskorak u socijalnom poreklu i obrazovanju između roditelja. Obično postoji veća tendencija za identifikacijom sa roditeljem koji je na nižem statusu, što vodi ranije pominjanoj ambivalenciji prema roditeljima. Dete se obično oseća nelagodno, jer se pred njega postavljaju veliki zahtevi i nerealna porodična očekivanja, što dalje dovodi do pojave vulnerabilnosti i senzitivnosti, a što može odvesti u depresiju.

MODALITETI ISPOLJAVANJA POREMEĆAJA RASPOLOŽENJA:

1) Bipolarni poremećaj raspoloženja

1. a) Manična faza, manija
2. b) Depresivna faza, depresija

2) Stalni (perzistentni) depresivni poremećaj

1. a) Ciklotimija
2. b) Distimija

3) Maskirane depresije

4) Psihotične reaktivne depresije

5) Involutivna melanholija

6) Ostali depresivni poremećaji  – povratni depresivni poremećaj

– kratke depresivne epizode

– sezonske depresije