Shizofrenija i simptomi shizofrenije

Kliničke karakteristike shizofrenije obuhvataju različit rang poremećaja percepcije, mišljenja, emocija, motivacije i motorne aktivnosti. To je bolest u kojoj su floridne epizode uglavnom javljaju sa zaleđem u vidu održavajuće nesposobnosti. Nivo hronične nesposobnosti varira od blagog opadanja sposobnosti nošenja sa stresom do duboke nesposobnosti u započinjanju i organizovanju aktivnosti što pacijente čini nesposobnim za brigu o sebi.

POREMEĆAJI MIŠLJENJA I PERCEPCIJE

Sumanute ideje

Mada nema karakteristika koje bi obezbedile jasnu destinkciju između deluzija u sch i drugih psihotičnih poremećaja, deluzije koje su najkarekterističnije za sch imaju misteriozni karakter koji se retko viđa u drugim poremećajima. Čini se da u sch deluzije često reflektuju fragmentisan doživljaj realnosti.

  • Nema logične konzistencije između komponenti verovanja, ili između verovanja i uobičajenog razumevanja o tome šta je moguće. Na primer, pacijent veruje da nema glavu i da je, u isto vreme, njegovo lice prekriveno krvlju
  • Ponašanje je  nepredvidivo povezano sa sumanutim verovanjima. U nekim slučajevima pacijent veruje da ima specijalnu ulogu ili identitet, a živi život koji praktično nema veze sa uverenjem
  • U hroničnoj fazi bolesti pacijent može biti svestan da ranije deluzije nisu bile opravdane, a da u istom intervjuu ponavlja svoje sumanutosti.

Mentalni mehanizmi sch deluzija su i dalje nesigurni. To nije nedostatak kapaciteta za logično razmišljanje; pre se čini da izvesne ideje dostižu kvalitet koji ih čini nezavisnim/izuzetim od normalnih procesa validizacije, to jest, nije im potrebna potvrda.

Izgleda da sch sumanutosti izviru iz izmenjenog doživljaja selfa. Fenomeni identifikovani od strane Šnajdera kao simptomi sch prvog reda uključuju nekoliko simptoma koji se karakterišu pogrešnim doživljajem posedovanja sopstvenih misli, volje, akcija, emocija ili telesnih funkcija, koje pacijent pripisuje stranom uticaju. U nekim slučajevima deluzije mogu izvirati iz raspoloženja.

Iako deluzije koje su najkarekterističnije za sch imaju inkongruentni kvalitet, nije neobično da sch pacijent ima koherentne deluzije koje su konzistentne i produkuju predvidive bihejvioralne odgovore. Naročito su česte koherentne deluzije persekucije koje mogu dovesti do odbrambenih radnji kao što je zabarikadiranje u sopstvenoj sobi. Ideje i deluzije odnosa su takođe česte. Na primer, pacijent može verovati da se televizijski program odnosi na njega. U International Study of Schizophrenia izvedenoj od strane SZO ideje odnosa su nađene u 70% slučajeva, sumnjičavost u 66%, a SI persekucije u 64%.

Halucinacije

Mogu se javiti halucinacije u bilo kom modalitetu, ali su najčešće akustičke. Glasovi koji govore u trećem licu su najspecifičniji (glasovi koji komentarišu ponašanje pacijenta). Takođe su česti glasovi koji se obraćaju pacijentu (IPSS – 65%). Mogu biti naredbodavni.

Tokom akutne faze bolesti auditivne halucinacije obično imaju isti senzorni kvalitet kao glasovi koji dolaze iz izvora iz spoljašnjeg sveta. U nekim slučajevima glas se pripisuje odašiljaču implantiranim u telo, naročito u zube. U hroničnoj fazi pacijenti često navode da glasovi dolaze iz sopstvenog uma. Krepelin navodi: „u drugo vreme oni se pacijentu ne čine, uopšte nemaju osećaj percepcije, oni su „glasovi savesti“, „glasovi koji ne govore rečima“. Ova doživljavanja su pseudohalucinacije, ali su ipak značajna karakteristika u mnogim slučajevima.

U sch, vizuelne halucinacije se javljaju ređe od auditivnih, ali se javljaju. Somatske halucinacije su takođe relativno česte i često su udružene sa sumanutim interpretacijama. Na primer, mladić je prijavio senzacije u svom stomaku koje je pripisao zmiji, za koju je verovao da je upuzala kroz njegov anus.

Šnajderovi simptomi prvog reda

Kurt Šnajder je evidentirao skup fenomena koji je, u odsustvu jasnih oboljenja mozga, smatrao veoma indikativnim za sch:

-glasovi koji komentarišu postupke pacijenta (u trećem licu)

-glasovi koji međusobno razgovaraju

-ozvučenost misli – pacijent čuje svoje misli

-nametanje misli

-krađa misli

-emitovanje misli

-sumanutosti spoljašnje kontrole/uticaja (nad voljom, postupcima, osećanjima)

-sumanuta percepcija – pripisivanje potpuno neopravdanih značenja normalnoj percepciji

Prva tri simptoma su auditivne halucinacije, dok su ostalo sumanutosti. Većina ovih fenomena se odnose na poremećaj osećaja posedovanja/kontrole nad sopstvenom mentalnom ili fizičkom aktivnošću.

Mellor naglašava da  postoje dva aspekta ovih fenomena: doživljaj gubitka autonomije i sumanuti doprinos spoljne kontrole.  Moler navodi primer mlade žene: „ja plačem, suze se slivaju niz moje obraze i ja izgledam nesrećno, ali iznutra ja osećam  hladan bes, jer me koriste na taj način, i nisam ja ta koja je nesrećna, već oni projektuju nesreću u moj mozak…“

Sumanuta percepcija, u kojoj se potpuno neopravdani zaključci izvlače iz normalne percepcije ilustuje nesklad između sumanute ideje i istovremene mentalne aktivnosti, što je karakteristično za sch. Međutim, način na koji se sumanuta percepcija često kristališe iz sumanutog raspoloženja ukazuje da to nije samo stvar nelogičnog zaključivanja; sumanuta ideja je više kao „božansko/intuitivno otkrovenje“.

Poremećaji forme i toka misli

Klinička procena forme mišljenja u sch je i dalje veliki izazov. Prvo, suštinske karakteristike formalnog poremećaja mišljenja u sch još uvek treba definisati na potpuno zadovoljavajući način. Štaviše, poremećaj mišljenja se obično manifestuje tokom spontanog govora, što čini teškim stvaranje okolnosti u kojima ovaj fenomen može biti pouzdano utvrđen.

Blojler je uveo termin gubitka asocijacija kako bi opisao slabljenje veza između reči i ideja koje vezuju misli u koherentnu celinu. Nekoliko pojmova koji obuhvataju različite aspekte gubljenja asocijacija:

-skokovite asocijacije – gubljenje ciljne predstave tokom spontanog govora

-tangencijalnost – odgovori na pitanja koji su za pitanje nevažni

-inkoherentnost – prekid veze između reči unutar rečenice, tako da ona više nema smisla

-gubitak ciljne predstave – neuspeh u dostizanju zaključka ili dostizanju cilja

Na neuobičajenu upotrebu jezika se odnose:

-metonimi –  neuobičajena upotreba reči (npr. cipela za ruku umesto rukavica)

-neologizmi – nove reči izmišljene od strane pacijenta

Različiti aspekti gubitka asocijacija i čudne upotrebe jezika se obično smatraju pozitivnim poremećajima mišljenja. Negativni formalni poremećaji mišljenja:

-siromaštvo govora – poremećaj toka govora u kome je redukovana količina govora

-siromaštvo sadržaja – količina upotrebljivih informacija je relativno mala u odnosu na broj izgovorenih reči.

Jedan od problema u proceni formalnih poremećaja mišljenja jeste da se pozitivni poremećaji mišljenja ne razlikuju dobro kod maničnih i floridnih sch epizoda.

Pozitivni poremećaji forme mišljenja su obično tranzitorne karakteristike akutne epizode bolesti. Uprkos tome, nakon povlačenja akutne epizode često zaostaju suptilni rezidualni poremećaji mišljenja u vidu nejasnoće, nesuvislosti ili minorne idiosinkrazije u korišćenju reči i ideja. Negativni poremećaji forme mišljenja imaju veću tendencu perzistencije. Hronično siromaštvo govora je povezano sa oštećenjem nekoliko domena kognicije, uključujući apstraktno mišljenje. To dovodi do oštećenja socijalnih relacija, mada se to dešava i pod uticajem socijalnog miljea. Tranzitorno siromaštvo govora se može javiti tokom akutnih epizoda bolesti. U najtežem obliku pacijent je mutističan.

Uvid

Nedostatak uvida je jedna od definišućih karakteristika psihotične bolesti. Nedostatak uvida za sobom nosi neuspeh u prihvatanju bolesti i proceni simptoma kao posledica bolesti. U IPSS gubitak uvida se javlja kod 90% slučajeva. Uvid je često delimičan. Čak i u slučajevima gde pacijent zna da je bolestan, on odbija da prihvati da su psihotični simptomi kao što su deluzije i halucinacije manifestacije te bolesti. Ipak, lekar mora da bude svestan da i drugi faktori, kao što su nedostatak odgovarajuće edukacije o bolesti i opravdan strah od neželjenih dejstava lekova, takođe sprečavaju razvoj saradnje između pacijenta i lekara.

Oštećenje kognicije

Pored sumanutosti i formalnih poremećaja mišljenja, u sch se javlja širok opseg kognitivnih deficita. To će biti biti kasnije razmotreno. Ovo poglavlje se fokusira na vezu između kognitivnih oštećenja i drugih karakteristika bolesti.

U akutnoj fazi bolesti oštećenje pažnje je često i obično je povezano sa psihomotornom ekscitacijom i/ili formalnim poremećajima mišljenja. Takođe, može odražavati preokupaciju sumanutostima i halucinacijama.

Tokom hronične faze bolesti mnogi šizofreni pacijenti pokazuju perzistentna kognitivna oštećenja. Longitudinalne studije osoba koje kasnije razviju sch pokazuju da su deficiti vidljivi tokom detinjstva, što ukazuje na to da ovi deficiti predstavljaju aspekt predispozicije za sch. Glavna kognitivna oštećenja su u oblasti egzekutivnih funkcija, radne memorije i dugoročne memorije. Egzekutivna disfunkcija uključuje oštećenje sposobnosti započinjanja i selektovanja autonomne mentalne aktivnosti. Oštećena sposobnost formiranja i inicijacije/započinjanja planova je povezana sa siromaštvom govora, zaravnjenjem afekta i gubitkom spontane aktivnosti, dok je oštećenje sposobnosti inhibicije neadekvatnih odgovora povezano sa hroničnim formalnim poremećajem mišljenja.

POREMEĆAJI EMOCIJA

U sch se javlja široka lepeza poremećaja emocija. Zaravnjen i neadekvatan afekat su najkarakterističniji, i imaju tendencu da  budu najperzistentniji. Česti su i prolazna ekscitacija, iritabilnost/razdražljivost, labilnost i depresija.

Zaravnjen afekat

Manifestuje se kao smanjena responzivnost na emitovane emocije, gubitak modulacije glasa i smanjenje facijalne ekspresije. Ovi objektivni znaci zaravnjenog afekta su nekada udruženi sa svešću o gubitku emocionalnog tona, što je, paradoksalno, distresno za pacijenta. Češće pacijenti nisu zabrinuti ili čak i nisu svesni toga. Zaravnjenje afekta je jedna od odlika hronične sch. Blojler je naglašavao da bolest postaje hronična kada iščezne afekat. Iako je obično hroničan, zaravnjen afekat može biti i karakteristika akutne epizode bolesti koja se povlači nakon povlačenja epizode!

Neadekvatan afekat

Neadekvatan ili inkongruentan afekat jeste afekt koji ne odgovara okolnostima. U najtežem obliku poprima formu praznog/šupljeg smeha nepovezanog sa bilo kakvim očiglednim stimulusom.

Ekscitacija i depresija

Tokom sch egzacerbacije često se javljaju ekscitacija (manifestuje se kao razdražljivost, nesanica, agitacija) i motorna hiperaktivnost. Depresija je takođe česta, a često je i karakteristika prodromalne faze bolesti.

Depresija se javlja i u hroničnoj fazi bolesti, sa učestalošću od oko 10%. U Džonsonovoj longitudinalnoj studiji nađeno je da je 65% sch pacijenata doživelo epizodu depresije u periodu od 36 meseci nakon floridne psihotične epizode.

MOTORNI POREMEĆAJI I KATATONIJA

Čest je suptilan poremećaj motorne koordinacije. Kućni video snimci dece koja su kasnije razvila sch pokazuju da su oni čak i u detinjstvu primetno nespretniji od braće i sestara, što ukazuje na to da je poremećaj motorne koordinacije aspekt predispozicije za sch.

Katatonija je pojam koji obuhvata poremećaje započinjanja ili organizacije voljnih pokreta ili položaja. Najkarakterističniji katatoni fenomeni su akinezija, katalepsija, voštana savitljivost, negativizam, stereotipija (besciljna repetitivna motorna ponašanja), manirizam, ehopatija, uzbuđenje (ekscesivna motorna aktivnost, obično udružena sa ekscesivnom mentalnom aktivnošću).

Ovi fenomeni se mogu javiti i u drugim psihijatrijskim i neurološkim poremećajima, kao što su bipolarni poremećaj ili encefalitis, ili samostalno, kao primaran poremećaj pokretljivosti.

Kalbaum je dao klasični opis katatonije. On je naglašavao ne samo tipične fenomene, već i karakterističan vremenski tok. Prodromalnom fazom dominiraju melanholični simptomi koji se razvijaju u fluktuirajući poremećaj u kome se epizode smanjene pokretljivosti, koje tipično traju nekoliko nedelja do meseci, smenjuju sa periodima skoro normalnog funkcionisanja, ali sa tendencijom razvoja demencije u mnogim slučajevima. Epizode su često udružene sa konfuzijom i, u nekim slučajevima, katatonim stuporom. U nekim slučajevima javljalo se i stanje pomame.

Dve glavne forme su retardirana katatonija, sa usporenjem ili iščezavanjem aktivnosti, i agitirana katatonija čija je osnovna odlika ekscesivna motorna aktivnost. Fink i Tejlor na osnovu sličnosti kliničkih karakteristika i odgovora na terapiju (benzodiazepini i/ili EKT) tvrde da varijante katatonije dele zajedničku moždanu patofiziologiju, a da različita predispozicija ili precipitirajući faktori dovode do varijacija u kliničkoj slici i vremenskom toku. Varijante uključuju malignu katatoniju, sa iznenadnim početkom ekscitacije, udruženu sa temperaturom i autonomnom nestabilnošću i fatalnim ishodom u značajnom procentu. Veza između maligne katatonije i malignog neuroleptičkog sindroma, koji se karakteriše vrlo sličnim znacima, ali ga pokreću antipsihotici, je pitanje od praktičnog kliničkog značaja. Pažljiv prikaz 9 slučajeva MNS i 17 slučajeva maligne katatonije od strane Kerola i Tejlora nije uspeo da nađe razlike u kliničkim karakteristikama, podržavajući zaključak da je NMS FORMA KATATONIJE!!!

POREMEĆAJI VOLJE

Disrupcija motivacije i volje su među najznačajnijim fenomenima sch. Voljna aktivnost može biti oslabljena ili diskontrolisana. Diskontrola volje se manifestuje loše organizovanim ili ill-judged postupcima koji su posledica impulsa. Oslabljena volja rezultuje dugim periodima snižene aktivnosti. Pacijent može ležati u krevetu ili sedeti na stolici satima i danima.

ANKSIOZNI I SOMATOFORMNI FENOMENI

Različite forme anksioznosti i somatskih simptoma su česti u sch. Koenestezija, u kojoj pacijent pati od neuobičajenih ili onesposobljavajućih doživljavanja koji nemaju očigledan somatski uzrok, često se javlja.

DIMENZIJE PSIHOPATOLOGIJE U SCH

Sch je heterogena u svojim kliničkim prezentacijama, što ukazuje na to da bolesti doprinosi više različitih patofizioloških procesa.

Dimenzije pozitivnih i negativnih simptoma

Pozitivni simptomi su oni koji reflektuju prisustvo abnormalnih mentalnih procesa, uključuju sumanutosti, halucinacije i formalne poremećaje mišljenja. Negativni simptomi odražavaju smanjenje ili odsustvo normalnih mentalnih funkcija. Oni uključuju siromaštvo govora, zaravnjen afekat i avoliciju. U sch pozitivni simptomi imaju tendenciju tranzitornosti, dok negativni simptomi teže hronifikaciji. U svojoj uticajnoj hipotezi Krou navodi da pozitivni simptomi nastaju usled dopaminergičke hiperaktivnosti, dok negativni simptomi reflektuju strukturne moždane abnormalnosti.

Tri dimenzije karakterističnih simptoma

Karakteristični simptomi sch se mogu podeliti u tri sindroma. Ovi sindromi ne reflektuju različite bolesti, već različite dimenzije jedne bolesti, u smislu da pacijenti mogu ispoljavati više od jednog od ovih sindroma.

  1. Distorzija realiteta: sumanutosti, halucinacije
  2. Dezorganizacija: formalni poremećaji mišljenja, neadekvatan afekat, bizarno ponašanje
  3. Psihomotorno osiromašenje (sržni negativni simptomi): siromaštvo govora, zaravnjen afekat, sniženje spontanih pokreta

Tri sindroma obuhvataju samo karakteristične simptome kojima je data prednost u dijagnostikovanju sch. Pored njih, dva afektivna sindroma, depresija i psihomotorna ekscitacija, su prevalentni u sch, iako su karakterističniji za poremećaje raspoloženja. Ovi afektivni sindromi su obično tranzitorni.

Nagomilani dokazi neuroimidžing studija ukazuju da su tri karakteristična sindroma povezana sa tri različita obrasca cerebralne malfunkcije, uključujući oblasti asocijativnog korteksa i povezanih supkortikalnih jedara koje učestvuju u višim mentalnim funkcijama.

Izvor: Oxford udžbenik psihijatrije