Suicidum (samoubistvo)

Oko 60% svih suicida se odnosi na depresiju, a 15% svih depresivnih bolesnika izvrši suicid. Izuzetnom upornošću osoba sa tzv. velikom depresijom teži ka samoubistvu, i sposobna je da izigra svaki nadzor. To naročito važi sa osobe sa bipolarnim poremećajem raspoloženja u depresivnoj fazi i osobe sa involutivnom melanholijom. Radi se o preskrupuloznim osobama sa previsokim tj. “opasnim” Superegom. Sumanuta uverenja depresivnog karaktera sa negativnim interpretacijama izazivaju snažno osećanje krivice i grižu savesti. Tako u procesu unutrašnjeg preispitivanja i elaboracije depresivni bolesnik postaje, u isto vreme, i tužilac i sudija, i odbrana i porota, i – egzekutor. Samoubistvo je posebna manifestacija agresije kod depresivnog bolesnika i, po jednoj tezi, samoubistvo je zamena za ubistvo. To je posuvraćena (retroflektirana) agresija, agresija koja nije iskazana put ka spolja već ka unutra, ka sebi. Neka ispitivanja ukazuju na značajnu pozitivnu korelaciju između krajeva gde je visok procenat ubistava (npr. Kosovo, Makedonija) uz istovremeno mali procenat samoubistava, i obratno, krajeva sa malim procentom ubistava i visokim procentom samoubistava (npr. Slovenija).

Psihodinamska analiza otkriva prisustvo elemenata ljutnje i neprijateljstva jer se, budući da depresivna osoba ima hronično nezadovoljene potrebe, javlja osećanje frustracije, zatim anksioznosti i na kraju ljutnje. Srdžba ne može da se iskaže ka spolja zbog strogog Superega (kao i zbog spoznaje da će izražavanjem svoje ljutnje napraviti neprijateljima ljude od kojih zavisi), zadržava se u sebi, vodeći konačno okretanje nezadovoljstva ka samom sebi i ideji samoubistva.

Samoubistvo se obično događa u početku bolesti, kada bolesnici imaju još uvek snage da fizički izvedu samoubistvo, u fazi poboljšanja (sa istim objašnjenjem), ili na kraju bolesti, o čemu posebno treba voditi računa. U fazi duboke depresije, zbog pada motorike, inicijative i vitalnih dinamizama, bolesnik nema fizičke snage za pokušaj samoubistva. Samoubistvo se najčešće izvršava ujutru, pred zoru, kada strah pred patnjama narednog dana dostigne vrhunac (postoji i objašnjenje da je u pitanju fiziološki korelat – ujutru je snižen bazalni metabolizam i nizak nivo psihičke tenzije, koji naglašava disproporciju između potrebnog osećanja moći i prisutnog gubitka samopouzdanja).

4 stepena u procesu gradacije samoubistva:

1) Suicidalna želja (misli o bezvrednosti života)

2) Suicidalna ideja (samoubistvo kao način prekida patnji)

3) Suicidalna namera (odlučeno je da se izvrši samoubistvo, i razmišlja se o načinu izvršenja)

4) Pokušaj samoubistva (tentamen suicidi)

Pokušaj samoubistva uvek treba najozboljnije tretirati i praktično skoro uvek hospitalizovati. Iskustvo realizovanih samoubistava (što bi mogao biti peti stepen ove gradacije) pokazuje da su 2/3 tih slučajeva u anamnezi imale jedan ili više pokušaja. Pokušaj je uvek alarm, poziv, apel za pomoć. To je indikacija da se ta osoba nalazi pred većim pritiskom nego što njeni kapaciteti mogu da podnesu, i da je potrebno da joj se ozbiljno pristupi i pruži izvesna rekompenzacija. Tek nakon sagledavanja profila ličnosti i snage motiva za izvršenje suicida može se zaključiti da li se radi o teatralnosti, proračunatom gestu ili istinskoj želji za samoubistvom. Samopovređivanje je takođe ekvivalent pokušaja suicida.

Faktori procene rizika od suicida:

1) Stepen depresije (uopšte, što je veća depresija to je veći i rizik od suicida, uz napomenu da je rizik naročito izražen u fazi oporavka, kao i da najslabije izraženu depresiju treba ozbiljno analizirati u tom smislu)

2) Količina agitacije (agitirana- uznemirena depresija sa znacima nemira povećava rizik od suicida)

3) Stav prema samoubistvu (zaobilazno ili direktno treba ispitati pacijenta o suicidalnim mislima i namerama, i na osnovu verbalnih i neverbalnih odgovora proceniti da li je odlučan da izvrši samoubistvo, ambivalentan ili odlučan protiv samoubistva)

4) Impulsivnost (impulsivne osobe znatno češće pokušavaju samoubistvo. Impulsivnost se procenjuje kroz ponašanje u ranijoj životnoj istoriji, npr. brzo menjanje odluka, iznenadne odluke, često menjanje posla i selidbe isl. Neke impulsivne osobe mesecima ponovo razmišljaju- ruminiraju o odluci u pogledu samoubistva, a onda odluku donesu iznenada, u momentu, što ukazuje na to da dugotrajna ruminacija može i da zavara)

5) Upotreba sedativa ili alkohola (smanjuje se kortikalna kontrola i olakšava samoubistvo. Alkoholizam i depresija kod žena predstavljaju posebno visoko rizičan spoj)

6) Porodična anamneza samoubistava (smatra se da postoji porodični obrazac ponašanja i težnja da se kopira način borbe sa teškoćama i pokušaj razrešenja- solviranja psihičkih kriza)

7) Stresna situacija (posebno gubitak ljubavi, posla isl. povećavaju rizik od samoubistva)

8) Opšte zdravlje (loše opšte zdravstveno stanje, hronična oboljenja, invalidnost, prevremeno starenje – povećavaju rizik od suicida, mada ima oprečnih mišljenja po tom pitanju)

9) Odnos prema odgovornosti (kod osoba koje imaju obaveze npr. prema porodici, rizik od samoubistva je niži nego kod osoba koje nemaju tu vrstu odgovornosti. Ipak, rizik se povećava kada osoba počne da misli da škodi najbližima i da im je na teretu, što je često kod depresivnih bolesnika)

10) Religija (smanjuje se rizik od samoubistava kod religija koje to zabranjuju)

11) Realna životna situacija (što je povoljnija situacija po pitanju posla, socio-ekonomskog statusa i, naročito, porodične atmosfere – rizik od suicida je manji)

Realan rizik od samoubistva spada u kategoriju onih psihopatoloških stanja koja zahtevaju hospitalizaciju, čak i prisilnu ukoliko pacijent istu odbija. Stručnjaci se slažu da je samoubistvo izraz bolesti, izraz sniženog nagona za življenjem i da ga treba psihijatrijski lečiti.

Među pitanjima koja kliničar postavlja tokom evaluacije suicidalnog rizika su: oseća li se pacijent očajno, beznadežno, bespomoćno, da li je umoran od neprekidne borbe, ima li želju za smrću, da li je razmišljao o samoubistvu i koliko su te misli bile česte, da li je bilo konkretnih planova, ima li mogućnosti i sredstava da izvrši suicid, koliko je pacijent impulsivan, da li je bilo precipitirajućih događaja poput gubitka posla ili smrti bliske osobe, da li pacijent podvlači crtu – npr. da li piše testament, ima li u anamnezi pokušaja suicida i ukoliko ima, da li žali što nisu uspeli. Pacijenti koji su u stanju da identifikuju više razloga za življenje iskazuju manji rizik suicidalne ideacije i podsticaja na samouništenje.