Ознака: anksiolitici

Anksiolitici i hipnotici

Anksiolitici i hipnotici

Anksiolitici predstavljaju grupu najčešće korišćenih psihotropnih lekova. Zbog njihovog terapijskog dejstva često ih, osim psihijatara, prepisuju i lekari drugih specijalnosti. Lekovi iz ove grupe ispoljavaju prevashodno anksiolitički efekat koji podrazumeva ublažavanje i redukciju napetosti i straha. Može se razlikovati nekoliko grupa lekova koji imaju anksiolitičko dejstvo. Pored anksiolitika benzodiazepinskog i nebenzodiazepinskog tipa, anksiolitička svojstva imaju i antidepresivi, beta-adrenergički blokatori i neuroleptici.


Benzodiazepini


Benzodiazepini predstavljaju grupu lekova čiji je predominantni efekat suzbijanje ili smirivanje anksioznosti. Obzirom da u većim dozama ispoljavaju hipnotičko dejstvo, ponekada se klasifikuju i kao hipnotici, odnosno sedativi. Osim navedenog, pojedini anksiolitici ispoljavaju antikonvulzivni ili miorelaksantni efekat.
Klasifikacija benzodiazepina
A. U odnosu na hemijsku strukturu razlikuju se tri grupe benzodiazepina:

  1. 2-keto jedinjenja: diazepam, hlordiazepoksid, prazepam, hlorazepat, klonazepam
  2. 3-hidroksi jedinjenja: oksazepam i lorazepam
  3. triazolo jedinjenja: alprazolam
    B. U odnosu na poluvreme eliminacije:
  4. kratko poluvreme eliminacije (6-20h): alprazolam, lorazepam, oksazepam
  5. srednje poluvreme eliminacije (20-40h): hlordiazepoksid, diazepam
  6. dugo poluvreme eliminacije (preko 40h): klonazepam,hlorazepat, prazepam
    C. U odnosu na kliničko delovanje:
  7. pretežno sedirajući: diazepam, hlordiazepoksid, flurazepam
  8. pretežno aktivirajući: lorazepam, medazepam

  9. Mehanizam dejstva
    Benzodiazepini ostvaruju svoj anksiolitički efekat posredstvom gama amino buterne kiseline (GABA) koja predstavlja jedan od ključnih inhibitornih neurotransmitera u centralnom nervnom sistemu. Vezujući se za GABA A receptorska mesta, benzodiazepini povećavaju njihov afinitet za neurotransmiter, GABA, što rezultira otvaranjem hloridnih kanala tog zajedničkog receptorskog kompleksa. Otvaranjem kanala omogućava se ulazak negativnih jona hlorida u intraćelijski prostor što dovodi do hiperpolarizacije ćelijske membrane i započinjanja inhibitornog postsinaptičkog potencijala koji smanjuje nadražljivost ćelije.

Benzodiazepini ostvaruju svoj efekat inhibicijom na nivou limbičkog sistema i talamičkih jedara‚ ne delujući na retikularni aktivirajući sistem.
Jedna od etiopatogenetskih pretpostavki anksioznosti se odnosi na smanjenu osetljivost GABA receptora usled povećane količine proteina, GABA modulina, koji se kompetitivno vezuje za iste receptore. Shodno tome, benzodiazepini bi svoj terapijski efekat ostvarivali vezivanjem za protein, omogućavajući na taj način da se GABA veže za svoje receptore.


Budući da benzodiazepini ispoljavaju efekat i u smirivanju agresivnosti, smatra se da se ovo dejstvo ostvaruje korigovanjem disbalansa između inhibitornih (GABA) i ekscitatornih neurotransmitera (acetilholin, glutamat).


Terapijska dejstva i indikacije


Osim anksiolitičkog dejstva, anskiolitici imaju i sedativni, miorelaksantni, antikonvulzivni i hipnotički efekat. Obzirom na to, indikaciono područje za njihovu primenu je dosta široko.


Anksiozni poremećaji


Osnovno indikaciono područje za primenu anksiolitika predstavlja grupa anksioznih poremećaja, pre svega generalizovani anksiozni poremećaj, poremećaj prilagođavanja sa anksioznošću, panični poremećaj, socijalna fobija, ali i različite krizne životne situacije koje nisu praćene patološkom anksioznošću. Po pravilu, terapija anksioliticima bi trebalo da traje što kraće zbog mogućnosti razvijanja zavisnosti u odnosu na ove lekove. Izvesni bolesnici, kao na primer oni oboleli od generalizovanog anksioznog poremećaja, iziskuju dugotrajniji tretman, te se u tim slučajevima preporučuje umesto anksiolitika, primena antidepresiva, pre svega iz grupe selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI).


Insomnija – nesanica


Benzodiazepini kao što su nitrazepam, flurazepam i midazolam, ispoljavaju izraziti hipnotički efekat zbog čega se i svrstavaju u hipnotike. Koriste se za lečenje nesanice različitog porekla, kako za uspavljivanje, tako i za održavanje sna. Ukoliko se daju u prosečnim dozama, ne izazivaju rezidualni sedativni efekat, odnosno jutarnji mamurluk. Obzirom na farmakokinetska svojstva, u lečenju početne insomnije se koriste benzodiazepini sa vrlo kratkim dejstvom (midazolam) a za lečenje učestalog noćnog buđenja i ranog jutarnjeg buđenja, benzodiazepini sa dužim dejstvom (flurazepam). Lečenje insomnije anksioliticima ne bi trebalo da traje duže od tri nedelje zbog mogućnosti razvoja zavisnosti.


Depresija


U lečenju depresija sa izraženom anksioznošću korisna je kombinacija antidepresiva i benzodiazepina. Osim toga, jedan od benzodiazepina, alprazolam, ispoljava antidepresivna svojstva slično tricikličnim antidepresivima, te se stoga savetuje u lečenju određenih depresivnih poremećaja.


Opsesivno-kompulzivni poremećaj i posttraumatski stresni poremećaj (PTSP)


Benzodiazepini, prevashodno klonazepam, se savetuju u lečenju opsesivno-kompulzivnog poremećaja, obzirom na svoju serotonergičku komponentu. Takođe, mogu se koristiti i kao dodatno sredstvo u terapiji antidepresivima (klomipramin), budući da potenciraju njegov efekat. U lečenju PTSP-a se koriste benzodiazepini budući da ublažavaju vegetativnu prenadraženost.

Epilepsija


Obzirom da benzodiazepini podižu prag za konvulzije, koriste se u lečenju epilepsije uz klasične antiepileptike. Ampule klonazepama ili diazepama (koji se ranije češće koristio) efikasne su u suzbijanju epileptičkog statusa “grand mal” tipa. Osim toga, ovi lekovi redukuju ekscitaciju kod ovih bolesnika. Takođe, benzodiazepini se primenjuju i kod febrilnih konvulzija i eklampsije.


Druge psihijatrijske indikacije


Benzodiazepini se koriste u suzbijanju simptoma apstinencijalnog sindroma kod alkoholizma i narkomanije i u tom cilju se koristi prevashodno hlordiazepoksid. U slučajevima izražene psihotične anksioznosti i agitacije, pored bazične neuroleptičke terapije, savetuje se intramuskularna primena lorazepama.


Miorelaksantno i spazmolitičko dejstvo benzodiazepina se potvrdilo kao vrlo korisno u lečenju bolesnika sa psihosomatskim poremećajima, zatim kod različitih oboljenja alergijske prirode, kao i kod telesnih bolesti koje su praćene mišićnim spazmima (reumatološka oboljenja, spazmi mišića centralnog porekla).


Neželjeni efekti i toksičnost


Neželjeni efekti benzodiazepina se uglavnom i najčešće javljaju na početku lečenja. Savetuje se da se lečenje započne malim dozama koje se postepeno povećavaju do optimalnih terapijskih doza. U najčešće neželjene efekte se ubrajaju pospanost, blagi pad krvnog pritiska, vrtoglavica i zaboravnost, dok se ređe i kod predoziranja javljaju smetnje vida sa dvoslikama, dizartrija i lakše izraženo konfuzno stanje. Kod starijih osoba može se javiti slabost donjih ekstremiteta, ataksija i klecanje nogu pri hodu. Anterogradna amnezija se može javiti nakon primene visokopotentnih bezodiazepina, dok se paradoksalna reakcija u vidu agresivnosti javlja najčešće kod pacijenata sa psihoorganskim promenama. Alergijske reakcije u vidu urtikarije i makulo-papuloznih erupcija se retko mogu javiti. Pojava žutice iziskuje prekid lečenja.


Primena ovih lekova iziskuje poseban oprez kod pacijenata sa: istorijom zloupotrebe supstanci, kognitivnim poremećajima, oboljenjima bubrega, oboljenjima jetre, porfirijom, mijastenijom gravis. Jedna od velikih mana benzodiazepina je mogućnost razvoja psihičke i fizičke zavisnosti. Rizik je veći ukoliko se primenjuju velike doze lekova duže od šest meseci. Psihička zavisnost je uslovljena strahom od apstinencijalnih smetnji, dok osnovu fizičke zavisnosti predstavljaju promene na GABA-ergičkim receptorima i u funkcionisanju serotonergičkog sistema. Rizik od pojave zavisnosti se umanjuje ukoliko se lekovi primenjuju u najmanjim terapijskim dozama, najduže tri meseca. Uzimanje benzodiazepina se ne savetuje tokom trudnoće i laktacije, kako zbog mogućih teratogenih efekata, tako i zbog mogućnosti pojave apstinencijalnog sindroma kod novorođenčeta. Toksičnost benzodiazepina je mala jer ovi lekovi imaju veliku terapijsku širinu. Predoziranje dovodi od izražene pospanosti, poremećaja koordinacije, ataksije, konfuznosti, dizartrije, dipneje, dubokog sna ili kome.


Prekid uzimanja benzodiazepina: Obustavljanje terapije benzodiazepinima treba da bude postepeno zbog mogućnosti pojave sindroma naglog prekida terapije (tzv. “withdrawal” sindrom) koji se manifestuje pogoršanjem ili razvijanja apstinencijalnog sindroma koji ukazuje na već razvijenu zavisnost u odnosu na benzodiazepine. Savetuje se da se doza leka smanjuje tokom nekoliko nedelja, oko 25% leka nedeljno.

Izvor: Udžbenik za studente Medicinskog fakulteta, (ur. M. Jašović Gašić, D. Lečić Toševski), Medicinski fakultet, Beograd, 2014