Autizam – spektar autističnog poremećaja
Spektar autističnog poremećaja ( Autism spectrum disorders-ASD) je termin koji se u literaturi pojavljuje u zadnje dve decenije i koji označava grupu poremećaja koji imaju zajednička principalna ispoljavanja ali izražena u različitom stepenu.On reprezentuje tri poremećaja iz grupe pervazivnih razvojnih poremećaja i to: dečji autizam, Aspergerov sindrom i nespecifikovani pervazivni poremećaj.
Razlozi za izdvajanje i grupisanje ova tri poremećaja su sadržani u činjenici da se radi o poremećajima čija su elementarna bihejvioralna ispoljavanja ( klinička slika) zajednička i relativno dobro definisana, iako stepen izraženosti tih ispoljavanja može varirati u različitom obimu. Upravo te varijacije u prisustvu i stepenu izraženosti krucijalnih kliničkih karakteristika čine jedan spektar na skali autističnog poremećaja.
Ujedno, termin Spektar autističnog poremećaja jasno odslikava sadašnje shvatanje i razumevanje autističnog poremećaja i on je jedan novi koncept koji je prihvaćen u ovoj oblasti.
Naime, bazično se radi o klinčkim ispoljavanjima koja odgovaraju kliničkoj slici dečjeg autizma, onog istog koji je prvi opisao 1943. godine Leo Kaner kada je izdvojio, u grupi mentalno retardirane dece, jedanaestoro dece koja su pokazivala “čudnu izolovanost i ekstremnu udaljenost”. Ali tu isto tako spada i poremećaj koji je austrijski psihijatar Hans Asperger 1944. izdvojio opisujući, u okviru dečjeg autizma, decu čije su kognitivne sposobnosti i verbalne veštine bile na mnogo višem nivou. Ovaj entitet je po njemu i dobio ime Aspergerov sindrom.
Treba reći da se shvatanje i razumevanje poremećaja menjalo kroz vreme u skladu sa stepenom znanja i saznanja o samom poremećaju ali i preovlađujućim doktrinama.
Dugo je dečji autizam bio “ smešten” u grupu psihotičnih poremećaja u detinjstvu.
Istini za volju treba reći da se dečji autizam, kao poseban klinički entitet, prvi put izdvaja tek 1980. kada Savet Nacionalnog Američkog udruženja za autizam predlaže, a DSM-III klasifikacija promoviše, bitno različit konceptualni pristup. Dečji autizam se od tada (i danas) shvata i razmatra, ne kao psihoza, već kao oboljenje čiju suštinu čine oštećenja toka normalnih razvojnih procesa u socijalnoj, kognitivnoj i psihološkoj sferi. Drugim rečima, dečji autizam je razvojni pervazivni poremećaj.
Svi “granični” slučajevi, u smislu nepotpune kliničke slike ( zadovoljavanja dijagnostičkih kriterijuma) ili udruženosti sa drugim poremećajima ( komorbiditet), od 1987. godine ( u DSM III-R) se klasifikuju kao nespecifikovani autistični poremećaj.
Aspergerov sindrom, kao poseban entitet dobija “ pravo građanstva” tek 1994. godine.
Iako su danas, još uvek, u obe najznačajnije svetske klasifikacije ( Međunarodna klasifikacija bolesti i poremećaja- ICD-10 i DSM-IV-R), ovi poremećaji u grupi pervazivnih razvojnih poremećaja ( sa Rettovim sindromom i dezintegrativnim poremećajem) jasno se vidi intencija njihovog grupisanja u okviru jednog kontinuuma na skali autističnog poremećaja. Ovakav koncept ima svoje jasne implikacije u odnosu na dijagnostiku i terapijski pristup.
KLINIČKA SLIKA spektra autističnog poremećaja
Spektar autističnog poremećaja je bihejvioralni fenotip definisan kliničkom slikom. Zato se on i dijagnostikuje kao bihejvioralni poremećaj.
Treba naglasiti da su u ovom grupisanju u spektar autističnog poremećaja uključeni ekstremno heterogeni fenotipovi sa nejasnoćama i različitim stepenovima izraženosti i to posebno u srednjem delu spektruma.
Suštinu ispoljenih bihejvioralnih poremećaja čini nesposobnost za recipročne odnose ili komunikaciju sa ostalim humanim bićima na način na koji je to normalno ili uobičajeno.
”Srž” poremećaja čini:
- kvalitativno oštećenje socijalnih interakcija,
- kvalitativno oštećenje u komunikaciji,
- restriktivni repetitivni i streotipni obrazci ponašanja, interesa i aktivnosti
Raščlanjeno na elemente,u kliničkoj praksi, to znači sledeće:
a)Kvalitativna oštećenja u recipročnim socio-emocionalnim reakcijama
Kod ove dece postoji odsustvo svesti o prisustvu ili osećanjima drugih; “ne primećuje” druge ili ih tretira kao delove nameštaja; osobe koristi pasivno za zadovoljavanje svojih potreba, nema interesa za drugu decu, ne učestvuje u igri ili drugu decu uključuje kao “mehaničke dodatke”; ne registruje osećanja drugih (tugu, radost); pokazuje odsustvo emocionalnih odgovora na poruke drugih. Kod ove dece ne postoji ili je oštećena sposobnost imitacije (ne zna da maše za pozdrav, mehanički imitira tuđe radnje van konteksta).
b)Kvalitativna oštećenja u verbalnoj i neverbalnoj komunikaciji
Može postojati odsustvo komunikacije na bilo koji način (mimika, gestovi, govorni jezik) i/ili upadljivo abnormalna neverbalna komunikacija, bez korišćenja pogleda “oči u oči”, bez mimičkog izražavanja, položaja tela ili gestova koji iniciraju ili moduliraju socijalne interakcije. Ako je govor prisutan postoje jasne abnormalnosti u produkciji govora (uključujući jačinu, visinu, ritam, intonaciju npr. piskav glas, zapitkujuća melodija i sl.); u formi i sadržaju (postoji puno stereotipija i repetitivnog korišćenja govora – eholalije i metalalije; govor je u trećem licu, postoji idiosinkratičko korišćenje reči i fraza.), nesposobnost da započne ili nastavi konverzaciju sa drugim osobama uprkos očuvanom govoru.
- c) Upadljivo sužen repertoar aktivnosti i interesa i repetativni i streotipni obrazci ponašanja
Kod ove dece postoje vrlo ograničeni interesi npr. interes za datume, red vožnje, telefonski imenik. Prisutno je bezrazložno insistiranje na održavanju rutine u detaljima (mora se ići isključivo istim putem u obdanište, prodavnicu) i pojava izrazite uznemirenosti pri najmanjoj promeni u okruženju (promena mesta lampe, vazne). Evidentno je odsustvo imaginacije u igri. Igra je stereotipna, često repetitivna, pa i bizarna. Zapaža se fascinacija (trajna preokupacija) delovima objekata ili dodirivanjem neobičnih predmeta (npr. satima mogu da vrlo vešto okreću poklopac od šerpe, neki šraf ili da dodiruju teksturu na materijalu). Karakteristične su motorne stereotipije: stereotipni bizarni pokreti ruku u vidu lupkanja, pljeskanja ili lepršanja, ili čitavog tela kao njihanje, poskakivanje, uvijanje
Ovo su elementi kliničke slike ali i dijagnostički kriterijumi za dečji autizam. Svi ovi simptomi (a, b, c) moraju biti prisutni ali stepen njihove izraženosti varira od slučaja do slučaja, i to je ono što uslovljava varijacije u ispoljavanju poremećaja.
Pored ovih specifičnih dijagnostičkih kriterijuma autistična deca imaju i čitav niz nespecifičnih problema kao što su: strahovi, poremećaji spavanja i ishrane, napadi besa, agresivnost, posebno samoagresivnost.
Svakako najznačajnije ”dodatno” koegzistirajuće stanje ali koje ne čini srž poremećaja su kognitivni deficiti( opšte usporenje razvoja, intelektualne nesposobnosti), razlike u sposobnosti učenja i rascepljene/savant veštine. Intelektualne sposobnosti dece sa autizmom variraju u širokom rasponu od onih normalnih (mereno neverbalnim tehnikama) do onih čiji je intelektualni razvoj teško poremećen. Pitanje kognitivnih deficita posebno mentalne retardacije je aktuelizovano 90tih prošlog veka. Naime stavovi o tome da preko 90% dece sa ovim poremećajem pokazuje usporenje mentalnog razvoja su unekoliko dovedeni u pitanje rezultatima poslednjih studija koje su pokazale da je ovaj % ispod 50 i da se zapravo radi o teškoćama procene kognitivnih sposobnosti ove dece (pitanje prilagođenosti instrumenata procene i profesionalnog treninga), s tim da se ne sme zaboraviti da osobe sa Aspergerovim sindromom, po definiciji, karakteriše normalna inteligencija. Kako neka deca sa teško oštećenim intelektualnim razvojem mogu pokazivati “čudna ostrvca” sposobnosti gde funkcionišu iznad svog opšteg kognitivnog nivoa smatra se da kognitivne sposobnosti dece sa autizmom ne prate uobičajeni razvojni tok.
U 1/3 dece obolele od autizma se, u toku detinjstva ili adolescencije, javlja epilepsija. Neurološki i somatski nalazi kod ove dece su u granicama normale.
Dijagnostički kriterijumi ( prema DSM-IVR)
Dečji autizam -pervazivni razvojni poremećaj
- A) 1.Kvalitativno oštećenje socijalnih interakcija koje se manifestuje kao neko od sledećih:
- a) upadljivo oštećenje u korišćenju multiplih neverbalnih ponašanja kao što su kontakt oči u oči, facijalna ekspresija, telesno držanje i gestovi koji regulišu socijalne i nterakcije.
- b) odsustvo razvoja urzrasno adekvatnih vršnjačkih odnosa
- c) odsustvo spontanosti za uključivanje u zajedničke igre, razmenu interesa ili druženje sa ostalim ljudima
- d) odsustvo socijalne ili emocionalne razmene
2.Kvalitativno oštećenje u komunikaciji koje se manifestuje kao neko od sledećih :
a)usporen razvoj ili potpuno odsustvo razvoja govora ( koje nije udruženo kompenzovanim alternativnim načinima komunikacije kao što su gestovi ili mimika)
b)kod osoba koje imaju adekvatan govor, jasno oštećenje sposobnosti da iniciraju ili održavaju komunikaciju sa drugima
c)stereotipni i repetitivni ili idiosinkratičkigovor
d)odsustvo uzrasno adekvatne spontane ili imitativne igre
- 3. Restriktivni repetitivni i stereotipni obrazci ponašanja, interesa i aktivnosti kao neki od sledećih :
- a) neuobičajena preokupacija sa jednim ili više stereotipnih i restriktivnih obrazaca interesovanja koja su abnormalna po intenzitetu ili predmetu interesovanja
- b) nefleksibilna vezanost za specifične, nefunkcionalne rutine ili rituale
- c) stereotipni i repetitivni motorni manirizmi ( npr. lepršanje rukama, njihanje celog tela)
- d) stalna perokupiranost delovima objekata
- Usporenje ili abnormalno funkcionisanje u svakoj od ovih area, sa početkom pre 3 godine života u : (1) socijalnim interakcijama, (2) korišćenju jezika u svrhe komunikacije, (3)simboličnoj ili imaginativnoj igri
- Poremećaj se ne uklapa u Retov sindrom ili dečji dizentegrativni poremećaj
Dijagnostički kriterijumi ( prema DSM-IVR)
Aspergerov sindrom
- Kvalitativno oštećenje socijalnih interakcija koje se manifestuje kao neko od sledećih:
1) upadljivo oštećenje u korišćenju multiplih neverbalnih ponašanja kao što su kontakt oči u oči, facijalna ekspresija, telesno držanje i gestovi koji regulišu socijalne i nterakcije.
2) odsustvo razvoja uzrasno adekvatnih vršnjačkih odnosa
3) odsustvo spontanosti za uključivanje u zajedničke igre, razmenu interesa ili druženje sa ostalim ljudima
4) odsustvo socijalne ili emocionalne razmene
B.Restriktivni repetitivni i stereotipni obrazci ponašanja, interesa i aktivnosti kao neki od sledećih :
- a) neuobičajena preokupacija sa jednim ili više stereotipnih i restriktivnih obrazaca interesovanja koja su abnormalna po intenzitetu ili predmetu interesovanja
- b) nefleksibilna vezanost za specifične, nefunkcionalne rutine ili rituale
- c) stereotipni i repetitivni motorni manirizmi ( npr. lepršanje rukama, njihanje celog tela)
- d) stalna perokupiranost delovima objekata
- Poremećaj uzrokuje klinički značajno oštećenje u socijalnoj, okupacionoj i ostalim značajnim oblastima funkcionisanja
- Nema klinički značajnog usporenja u razvoju jezika
- Nema klinički značajnog zaostajanja u kognitivnom razvoju ili razvoju razvojno adekvatnih veština samopomoći, adaptivnog ponašanja i radoznalosti u vezi školske sredine
- Kriterijumi se ne mogu primeniti za drugi specifični pervazivni razvojni porremećaj ili shizofreniju.
