Ознака: PARAFRENIJA (FANTASTIČNA SUMANUTOST)

Kod ove sumanutosti se ispoljava fantastično bogatstvo sumanutih produkcija, koje su u kontrastu sa dobrom adaptacijom na realitet.

Početak ove sumanutosti je različit: nekada počinje podmuklo, a nekada brzo i naglo.

 

Bitne karakteristike ove sumanutosti su:

1) paralogično mišljenje (dok je interpretativna sumanutost

“razumno ludilo”, dok su hronične halucinatorne sumanutosti

lokalizovane glasovima, kod parafrenije – po Krepelinu odn.

fantastičnih sumanutosti – po francuskim autorima, magijsko

mišljenje je neobuzdano. Sumanute izmišljotine se razvijaju

van svih kategorija razumnosti. Prostor i vreme su potčinjeni

tim fantazmagorijama).

 

2) megalomanija (i pored prisutnih ideja proganjanja i uticaja,

nadmoćne su ipak megalomanske ideje)

 

3) primarnost fabulacije nad halucinacijama (iako brojne,

halucinacije su iza fabulacija i podležu imaginativnoj

produkciji i bujnoj ideaciji. Mehanizam nastanka ove

sumanutosti je imaginativan – fabulativan, mitomanski – pa

ovi bolesnici svoje infantilno i fantastično mišljenje

doživljavaju kao realno)

 

4) odsustvo sistematizacije (struktura sumanutosti je

paranoidna – nesistematizovana, za razliku od paranoičnih

psihoza koje su sistematizovane i halucinatorne sumanutosti,

koja je delimično sistematizovana)

 

 

5) odsustvo deficitarne evolucije (nisu prisutni znaci

propadanja ličnosti – intelektualne deterioracije. Intelektualni

kapaciteti, pamćenje, radna aktivnost, socijalno ponašanje –

ostaju intaktni. Takođe nema ni afektivnog oštećenja)

 

6) paradoksalni integritet psihičke strukture (postoji

uporedno doživljavanje jednog fantastičnog sveta i jednog

realnog sveta u kome je bolesnik dobro socijalno adaptiran, tj.

koegzistencija jednog fantastičnog sumanutog sistema i

objektivne realnosti u kojoj bolesnik stvarno živi)

Najupadljivija karakteristika parafrenije je da jedno pored drugoga stoje sa jedne strane masivna sumanuta simptomatologija, a sa druge strane intaktna ukupna ličnost bez značajnih poremećaja odnosa sa okolinom. Međutim, taj fenomen treba bitno razlikovati od tzv. intaktne spoljne ličnosti SCH bolesnika, jer kod SCH sa blažim tokom postoji kao bitan činilac shizofreni poremećaj Ega, tj. celokupni Ego je oboleo, dok je parafreni bolesnik u srži svoje sveukupne ličnosti zdrav, a periferija ličnosti je bolesna (ta činjenica ipak opravdava uvršćivanje ovog oboljenja u psihoze). Za razliku od shizofrenog, parafreni bolesnik može da se vrati jezgru svoje zdrave ličnosti i da na taj način postigne uglavnom stabilni i dobru barijeru prema masivnim sumanutim sadržajima na periferiji ličnosti.

 

Po svojim psihopatološkim i evolutivnim karakteristikama (javlja se u 4. i 5. deceniji života) parafrenija se bitno razlikuje od paranoičnih sumanutosti sa jedne strane, i paranoidne SCH sa druge strane. Ovo oboljenje najviše odgovara Krepelinovij formi – parafrenija fantastika.

 

 

Po DSM IV: – Erotomanski

– Grandiozni

– Ljubomorni    –

– Persekutorni   – najčešći

– Somatski

– Mešani

– Neodređeni tip

 

Dijagnoza se postavlja na osnovu prisustva sumanutosti najmanje 1 mesec (po DSM IV).

 

F22 – sumanutosti traju najmanje 3 meseca, ako traju kraće Dg je F23

 

F24 – indukovano sumanuto duševno oboljenje (folie a deux, ili insania dualis)

 

 

POSEBNI OBLICI: 

1) Kapgras sindrom (verovanje da su sam pacijent ili poznata osoba

zamenjeni dvojnikom. Spoljni izgled je nebitan. Bez deterioracije.

Češće kod žena)

 

2) Fregolijev sindrom (persekutor menja identitet kao glumac)

 

3) Kotarov sindrom  (uverenje da je sve izgubljeno, imovina, snaga,

organi.

 

4) Hentoskopija  (uverenje o postojanju dvojnika)

 

5) Likantropija (uverenje da je vukodlak)

 

 

FOLIE A DEUX:

 

1) U normalnim uslovima psihotični simptomi nisu kontagiozni za zdrave

i mentalno poremećene ljude

2) Kontagioznost se javlja u iznimnim slučajevima:

1. a) ako je bolesnik dominantan partner
2. b) ako obe osobe žive duže vreme izolovano od ostalog sveta
3. c) ako su sumanute ideje bliske mogućem razvoju događaja u

njhovoj okolini

3) Indukovana psihoza se češće javlja kod žena nego kod muškaraca

4) Češće se javlja kod bliskih srodnika, nego kod osoba koje nisu u

rodbinskim odnosima

5) Ako se indukovana osoba izdvoji iz patogene sredine, brzo dolazi do

njenog oporavka

6) U nekim situacijama induktor može delovati i na više osoba

 

 

Indukovana psihoza je poseban oblik paranoidne psihoze, specifičan po tome što indukovana osoba prihvata sumanute ideje induktora koji je, u stvari, pravi duševni bolesnik.

Po pravilu, sumanutost se ne prenosi od bolesnika na ljude koji ga okružuju. Međutim, u retkim slučajevima dolazi i do toga: kada postoji izražena emocionalna povezanost bolesnika sa drugom osobom, kada su one duže vreme izolovane i upućene jedna na drugu, i kada je induktor dominantan, a druga osoba pasivna i sugestibilna ličnost, ili kada oni, na koje se odnose bolesnikove sumanute ideje, izgledaju i okolini čudni, bolesni, ili na drugi način devijantni.

 

Kada se ove osobe razdvoje, indukovana osoba se relativno brzo vraća u normalno stanje. Zato se u slučaju indukovanih paranoidnih psihoza treba sprovesti odvajanje indukovane osobe od induktora. Obično se nakon nekoliko dana psihoza kod indukovane osobe povlači.

 

 

 

3 bitna uslova za pojavu indukovane (asocirane) psihoze:

1) čvrsta afektivna veza između induktora i indukovanog

2) kohabitacija partnera odn. participanata

3) naglašena sugestibilnost i podređenost indukovanog

 

 

KLINIČKE FORME:

 

1) Folie imposee – nametnuto ludilo– ovde je jedan partner aktivniji, inteligentniji, i prvi počne ispoljavati sumanute ideje, koje postepeno nameće pasivnom partneru. Drugi ne mora biti u pravom smislu reči psihotičan, i on se obično vraća u normalno stanje nakon odvajanja od induktora. Sugestibilnost pasivnog partnera igra značajnu ulogu, zajedno sa faktorom zajedničkog življenja, koji uključuje i afektvnu dimenziju. Činilac predispozicije, po Kecmanoviću, ima manjeg značaja. Ovi je najčešći oblik. Induktor je obično aktivniji, inteligentniji partner, koji prvi razvija sumanutost

 

2) Folie simultanee – istovremeno, simultano ludilo – ovde je faktor prenošenja u drugom planu. Sumanute ideje se simultano pojavljuju. Ovome doprinosi niz činilaca među kojima su najznačajniji: predispozicija, produžena kohabitacija i, najvažnije, ista precipitirajuća trauma kod oba učesnika. Izgleda da se patološke manifestacije povlače nakon razdvajanja partnera.

 

3) Folie communiquee – preneseno ludilo – u ovom slučaju pasivni partner počinje da ispoljava psihotične sadržaje tek nakon dugotrajnih pokušaja da odoli moćnom uticaju aktivnog psihotičnog induktora. Karakteristično je da kod ovog oblika indukovanog ludila pasivni partner relativno brzo počne da ispoljava vlastitu psihozu, koja ne prestaje nakon razdvajanja induktora i indukovanog.

 

 

4) Folie a trois (i više) – porodično ludilo, sekte isl.

 

U osnovi indukovanog sumanutog poremećaja:

– genetska predispozicija

– identifikacija sa dominantnim partnerom

– upućenost jednog partnera na drugog zbog opasnosti

od spoljnog ugrožavajućeg sveta

Retko se obraćaju za pomoć.

Obavezni heteropodaci.

 

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA:

 

1) SCH (karakteristična je ideo-afektivna disocijacija, poremećaj asocijacija, evolucija u pravcu autizma i demencije- emocionalne, voljne, intelektualne. Kod paranoidne SCH poremećaj mišljenja je u tesnoj vezi sa poremećajem afekta, koji je izvorni primarni poremećaj koji utiče na formiranje sumanutih ideja. Ovde se ličnost obolelog u toku regresije i autizma kompletno menja i otuđuje, a sistem realnosti se progresivno i ireparabilno narušava. Diferencijalno dijagnostički u odnosu na paranoidnu SCH: u premorbidnom tipu ličnosti najčešće nema bitnih razlika. Bolest se kod paranoidnih stanja obično ispoljava kasnije. U kliničkoj slici nema drugih simptoma koji bi ukazivali na SCH, i ne razvija se, za SCH karakteristično, propadanje ličnosti. Mada je porodično i/ili socijalno funkcionisanje teško poremećeno, radna sposobnost može ostati dugo i dobro očuvana)

 

2) MOPS toksi-infektivne geneze (tranzitorne- prolazne sumanute ideje susrećemo u oniroidnim stanjima toksične i infektivne prirode, kod tzv. simptomatskih, delirantnih psihoza. Ove ideje se pojavljuju relativno naglo i imaju kratku evoluciju od nekoliko dana ili nedelja, ređe od nekoliko meseci. Ideje su polimorfne, fragmentirane, ređe sistematizovane, i po pravilu se povoljno saniraju. Prisutne su i halucinacije koje imaju čisto senzorički karakter, pa se fenomenološki razlikuju od halucinacija kod sumanutih psihoza. Kod akutnih toksi-infektivnih psihoza razne etiologije- amentna, konfuzno-delirantna stanja, delirijum tremens, sumanuti sadržaji uglavnom izrastaju na temelju poremećene percepcije, posebno vizuelnih i akustičkih halucinacija.U ovim oniričnim stanjima sumanute ideje progresivno opadaju i gube se, jer bolesnik vremenom gubi sećanje na doživljene događaje i sopstvene misli u tom stanju- lakunarna amnezija. Međutim, neretko ova stanja ostavljaju sekvele, neke prolazne a neke trajne. Rezidualne postonirične sumanutosti nekada nadžive sanaciju ostalih poremećaja i razvijaju se u pravu sekundarnu postoniričku sumanutost ljubomore, proganjanja, autoakuzacije idr. Sumanute ideje se nekada mogu javiti i kod nekih autointoksikacija: uremije, hepatičke insuficijencije, akutne anemije. Mogu se sresti i kod izvesnih toksikomana u toku meskalinske opijenosti, opijenosti hašišom, opijumom, ili drugim psihodisleptičkim drogama)

 

3) MOPS vaskularne geneze (tranzitorne sumanute ideje mogu se javiti i u vezi sa cirkulatornom cerebralnom ishemijom, ili drugim cirkulatornim poremećajima kao što su krvarenje, encefalomalacija- razmekšanje idr. stanja u vezi sa arteriosklerozom moždanih krvnih sudova. Noćne agitacije kod senilnih idr. cerebralnih bolesti takođe bivaju ponekad praćena tranzitornim sumantim idejama)

 

4) INTENZIVNI EMOCIONALNI STRES  (pod uticajem određenih bio-psihičkih dinamskih procesa dolazi do više ili manje kompletne disolucije svesti, što može rezultirati tranzitornim sumanutim idejama. Ovo susrećemo kod izvesnih intenzivnih emocionalnih šokova ili snažnih afekata koji narušavaju svest. To se viđa u napadima anksioznosti, epileptičnim sumračnim krizama, fobičnim stanjima panike, konverzivnim i disocijativnim poremećajima)

 

5) PROGRESIVNA PARALIZA (u kliničkoj slici, u okviru vodećeg psihopatološkog sindroma demencije, javljaju se po sadržaju dve različite vrste sumanutih ideja: ekspanzivne i depresivne. Ekspanzivne, megalomanske sumanute ideje vezane su za basnoslovno bogatstvo, moći, veličinu isl. Najčešće su apsurdne i mobilne. Praćene su euforijom i psihičkom ekscitacijom, koje kliničara asociraju na manični sindrom. Sumanute ideje su bliske precenjenim idejama i produkcijama maničnih bolesnika, koje nekada imaju izgled sumanutosti koja kratko traje i posle koje se brzo smiruju, kao da se ništa nije desilo. Depresivne sumanutosti su najčešće hipohondričnog tipa, ređe zahvataju moralnu i ekonomsku sferu, i ponekad evoluiraju, kao i u depresiji, odn. melanholiji, ka negaciji izvesnih telesnih funkcija i organa u smislu nihilističkih ideja Kotarovog sindroma. U slučaju progresivne paralize smatra se prihvatljivom Krepelinova koncepcija o sumanutim idejama kao posledici oslabljene inteligencije i poremećaja logičkog mišljenja, zbog oslabljene moći rasuđivanja. Ovde zaista dominira stečena slabost intelektualnih funkcija. Objašnjenje za bipolne mogućnosti pojave sumanutih ideja, od ekspanzivnih do depresivnih, može se tražiti u vezi sa pikničkom odn. ciklotimnom somatopsihičkom konstitucijom bolesnika. Interesantno je i zapažanje o regresiji sumanutih ideja kod bolesnika od progresivne paralize pod uticajem terapije – Vujić – ta regresija ima jednu fazu gde sumanute ideje imaju polurealan karakter. Sumanuti “bogataš” osiromaši prvo u snu. Sumanuti “general” od aktivnog postaje general u penziji. Sumanutost ne nestaje odmah, već ublaženo, postepeno).

 

6) POREMEĆAJI RASPOLOŽENJA  –

Sumanute ideje ovog tipa mogu se javiti i u sklopu poremećaja raspoloženja. Prisustvo simptoma manije ili depresije (perzistentno, duboko neraspoloženje, sumanute ideje kongruentne sa raspoloženjem, hipotenacitet i hipervigilnost pažnje, znaci neurovegetativnih poremećaja – autonomne i hormičke funkcije u padu) isključuju dijagnozu ovih paranoidnih stanja.

7) SIMULACIJA I UMIŠLJENI POREMEĆAJI (dolaze u obzir kao diferencijalno-dijagnostičko razmišljanje, što je značajno u sudskoj psihijatriji)

 

8) ZLOUPOTREBA PAS (neophodan je detaljan fizikalni i neurološki

pregled, laboratorijske analize, EEG, neuropsihološko testiranje i CT)

 

9) PARANOIDNI POREMEĆAJ LIČNOSTI (preosetljivi, uvredljivi, sumnjičavi, rigidni, egocentrični; češće su prisutne precenjene nego sumanute ideje; genetska povezanost)

 

Ova paranoidna stanja treba razlikovati i od patološke ljubomore hroničnih alkoholičara (Kaličanin) ili alkoholne paranoje, kao i od akutne paranoidne reakcije koja isčezava za nedelju dana.

 

Mentalni status kod bolesnika od sumanutih psihoza:

– psihičko funkcionisanje uredno

– snažan ideo-afektivni blok

– ličnost je očuvana

 

Psihološka eksploracija: – skala za procenu ličnosti (MMPI)

– projektivne tehnike (Roršahov test) pokazuju

zaokupljenost ovih pacijenata paranoidnim i

grandioznim sadržajima, te pitanjima

inferiornosti, manjkavosti i anksioznosti.

– diskrapanca između verbalne i praktične

inteligencije

TOK I PROGNOZA:

-Bez značajnih izmena ličnosti, ali ima tendenciju ka hronifikaciji (30-

50% bolesnika).

-Hronični oblici počinju u ranim 50-im godinama života, akutni obično u

4. deceniji.

-Češće je naglo izbijanje simptoma

-Oko 50% se potpuno oporavi

-Kod oko 20% dolazi do redukcije simptoma

-Oko 30% ima trajna sumanuta uverenja

-Dobri prognostički znaci:  akutan i raniji početak

precipitirajući faktori

ženski pol

premorbidno dobra socijalna adaptacija

persekutorni tip

-Izraženi oblici ove bolesti koji zahtevaju hospitalizacije su relativno

retki. Blaži oblici su znatno češći.

 

LEČENJE:

– hospitalizacija

– razdvajanje od osoba koje su u središtu sumanutih doživljaja

– prisilan prijem

 

Psihoterapija nije indikovana (jer je protiv volje pacijenta), ne pokazuje tako uočljive rezultate, jer razbijanje sumanutog sistema nije jednostavno.

 

Metode: Ni jedna od dinamskih, primeniti suportativnu tehniku. Ne primenjivati nikakve interpretacije, tehnike koje pojačavaju uvid.

 

Farmakoterapija:  Neuroleptici – najčešće flufenazin (kod nelečenih – D2

antagonisti – flufenazin i haloperidol).

Kod hipohondrijskih tegoba – pimozid

 

Započeti sa 2mg/dan haloperidola, ili 2,5-5 mg/dan flufenazina.

Efikasne doze su 10-20 mg/dan haloperidola, odn. 10-30 mg/dan flufenazina.

 

Ako nema odgovora posle 6 nedelja promeniti antipsihotik (nekada i do 6 meseci).

 

Uvesti litijum ili antiepileptik

 

Oprezno, jer ovi bolesnici na neželjene efekte lekova reaguju sumanutim idejama

 

Psihoterapija (šta činiti, a šta ne činiti):

 

1. a) ne pokušavati razuveriti bolesnika (sumanutost se može još jače učvrstiti ako bolesnik oseti da je mora braniti)

 

1. b) ne praviti se da je sumanutost stvarna, jer lekar mora predstavljati realnost bolesniku (saslušati, pokušati razumeti šta bolesniku sumanutost znači)

 

1. c) pokazati saosećanje na činenicu da sumanutost deluje ometajuće po bolesnika, i ponuditi pomoć da ugodnije živi uz sumanutost

 

1. d) treba shvatiti da sumanutost predstavlja način suočavanja sa duboko ukorenjenim osećajima srama i nesposobnosti bolesnika

 

1. e) treba biti otvoren i iskren sa bolesnikom, objasniti mu razlog zašto se daje lek i moguće neželjene efekte leka

 

1. f) ispitati koji pojedini stresori ili iskustva pokreću prvu pojavu sumanutosti

 

Upozorenja:  a) ne pitati direktno o sumanutim idejama, već o

pacijentovim brigama i problemima

1. b) strah i anksioznost su podloga i stimulator hostilnosti
2. c) empatija iz distancu