Napadi panike i panični poremećaj

Panični poremećaj je oblik straha koji se ispoljava ponavljajućim, neočekivanim napadima panike, koji nisu izazvani nekim telesnim oboljenjem ili delovanjem psihotropnih sredstava, a izmedju kojih je prisutan snažan i onesposobljavajući strah od narednih napada. Napadi panike su po prvi put opisani još u 17. veku od strane Bartona, a DaCosta je 1871.g. opisao njegove ekvivalente nazivajući ih razdražljivim srcem.

Epidemiologija

Napadi panike se često pojavljuju u sklopu raznih psihičkih i organskih oboljenja. Zastupljenost napada panike tokom života u opštoj populaciji kreće se izmedju 7 i 9%. Kod manjeg broja osoba koje su doživele napad panike, pojavljuje se i panični poremećaj.

Prevalenca tokom života je izmedju 1.5 i 2.5%, dok jednogodišnja prevalenca iznosi oko 1%; viša je kod žena (odnos 2:1).

Panični poremećaj može da se pojavi u bilo kom životnom dobu, ali je redak kod dece pre puberteta i kod starijih od 65 godina. Prosečna starost u vreme početka iznosi izmedju 23 i 38 godina , dok najveći rizik imaju starosne grupe od 25-34 kod žena i 30-44 g. Kod muškaraca. Najveća prevalenca je nadjena kod osoba starosti izmedju 15 i 45 godina.

Poremećaj se češće registruje kod razvedenih/rastavljenih i udovaca.

Etiologija

Istraživanja nisu otkrila ni biološke ni psihološke činioce specifične za ovaj poremećaj. Opšte prihvaćeno je mišljenje o postojanju izvesne biološke predispozicije za pojavu napada panike (nasledje, poremećaji u neurofiziološkim procesima i neuroanatomskim strukturama).

Psihoanalitičke teorije

Ove teorije tumače napade panike u okvirima  prve Frojdove teorije o strahu koja je poznata kao toksična teorija i teorija preobraćanja libida u strah. Osnovna teza je da strah nastaje kao posledica akumulacije seksualne energije i njenog neadekvatnog ili nedovoljnog pražnjenja. Pr. Seksualna frustracija zbog apstinencije ili „coitus interruptusa“ ima za posledicu preplavljujući strah, praćen brojnim telesnim simptomima.

Prema savremenim analitičkim tumačenjima, nesvesno značenje dogadjaja koji prethode pojavi napada panike aktivira neurofiziološke mehanizme koji izazivaju napad.

Prema modelu Kathrine Shear, napadi panike nisu spontani, nego se izazivaju zastrašujućim mislima, fantazijama i telesnim senzacijama. Te misli su u vezi sa strahom od odvajanja od moćnih objekata, tj. sa strahom da osoba bude napuštena. Sa druge strane , pokretač ovih fantazija je strah da se osoba nadje u situaciji iz koje neće moći da se izbavi. Napad panike nastaje kada telesne senzacije izazovu preplavljujuća negativna osećanja, koja nezreli odbrambeni mehanizmi ne mogu da smire i kontrolišu.

Medju pacijentima se često sreće zavisnost u odnosu na primarne objekte i ambivalentna i negativna osećanja koja prate tu zavisnost.

Sa stanovišta psihologije selfa Heinza Kohuta, u osnovi napada panike je defekt u kontroli straha, koji potiče od neodgovarajućeg odnosa sa roditeljima koji nemaju sposobnost da empatišu sa decom. Tokom razvoja, self se ne konsoliduje i može da doživi fragmentaciju, što je suština napada panike.

Salivan je napad panike protumačio kao dezorganizaciju ličnosti , koja nastaje kao posledica naglog izneveravanja nečeg na šta se osoba potpuno oslanjala i što je od ključnog značaja za doživljaj sigurnosti.

Kognitivne teorije

Pogrešno tumačenje telesnih simptoma

Teorija Davida Clarka poentira da su napadi panike posledica pogrešnog tumačenja telesnih simptoma i senzacija. Pogrešno tumačenje palpitacija kao znaka teške bolesti srca izaziva ili pojačava strah i dovodi do novih telesnih simptoma , koji se opet pogrešno tumače , što dalje pojačava strah.

Održavanje paničnog poremećaja se tumači postojanjem bar jednog od sledećih mehanizama:

1. Stalno osluškivanje tela dovodi do preosetljivosti na telesne senzacije
2. Izbegavanje svih aktivnosti kojih se osoba plaši, sprečava je da se uveri da te aktivnosti nisu opasne, što potkrepljuje disfunkcionalni kognitivni stil

Verovanje da je strah opasan

Kognitivno-bihevioralni model

David Barlow definiše strah kao biopsihološku reakciju prilagodjavanja na objektivno prisutnu opasnost. Reakcija se ispoljava hiperaktivnošću vegetativnog nervnog sistema, koja priprema organizam za reakciju borbe ili bekstva. Napad panike se označava kao lažna uzbuna, jer, objektivne opasnosti nema, a osoba doživljava strah. Da bi do napada došlo neophodna je biološka i psihološka predispozicija.

Strah od odvajanja u detinjstvu i školska fobija

Inhibicija ponašanja u detinjstvu  podrazumeva sledeće, konstitucionalno determinisane fenomene: povlačenje, inhibiranost, oprez, rezervisanost, stidljivost i preterana telesna ekscitiranost pri izlaganju novim i nepoznatim situacijama.

Traumatska iskustva u detinjstvu i nepovoljni odnosi u primarnoj porodici

Češće odvajanje od majke, rastave i razvodi, smrt roditelja u detinjstvu, učestalost fizičkog i seksualnog  zlostavljanja.

Biološki modeli

Nasledni činioci   rizik od obolevanja kod prvostepenih srodnika je veći za 2.6-20 puta. Prevalenca kod srodnika prvog stepena tokom života iznosi 7.9-41%.

Istraživanja neuroanatomije i patofiziologije U biološkim istraživanjima često se koristi veštačko izazivanje napada panike. Ovi napadi mogu da se izazovu češće ili jedino kod pacijenata sa paničnim poremećajem. Postoje dve grupe supstanci koje izazivaju napad panike:

• CO2, natrijum-laktat i bikarbonat, jer stimulišu respiraciju i remete acido-baznu ravnotežu
• Johimbin, fenfluramin, m-hlorfenilpiperazin, flumazenil, holecistokinin i kofein deluju direktno na nor, ser ili GABA NT sisteme

Prema neuroanatomskom modelu, za pojavu napada panike odgovorne su strukture u moždanom stablu :locus coeruleus, i nuclei raphae, za razvoj anticipatornog straha disfunkcija limbičkog sistema, a za pojavu fobije prefrontalni korteks.

Hiperventilacija akutna hiperventilacija može da izazove simptome napada panike. Do hiperventilacije dolazi izbacivanjem više CO2 iz organizma, a patofizološki mehanizam se odigrava preko hipokapnije i alkaloze. Hipokapnija dovodi do cerebralne vazokonstrikcije i smanjenog dotoka O2 u mozak pa se mogu javiti nesvestica, vrtoglavica, zamućen vid, depersonalizacija, derealizacija, konfuzija. Alkaloza dovodi do hipokalcemije, što se ispoljava parestezijama. Tahikardija, bol u grudima, palpitacije  i nedostatak vazduha nastaju u daljem toku.

Preosetljivost hemoreceptora na CO2 i lažni alarm ugušenja

Udisanje CO2 u koncentracijama od 5-35% izaziva napad panike kod obolelih od paničnog poremećaja. Patofiziološki mehanizam se odvija preko respiratorne acidoze, hiperkapnije i hiperkalcemije, što izaziva dispneju, doživljaj gušenja i napad panike.

Disfunkcija noradrenergičkog neurotransmiterskog sistema

Istraživanja nisu našla da je pojačana nor stimulacija ili nedovoljna ihibicija ovog sistema specifična za panični poremećaj.

Disfunkcija serotonergičkog NT sistema 

Tačna priroda te disfunkcije nije otkrivena, ali se pretpostavlja da je na nivou  serotoninskog 1A receptora.

Disfunkcija GABA-benzodijazepinskog sistema

Pretpostavlja se da je kod pacijenata sa paničnim poremećajem narušena  koordinacija izmedju benzodijazepina i GABA-A receptora zbog čega izostaje inhibitorno dejstvo GABA-e na locus coeruleus.

Poremećaji u strukturi i funkciji odredjenih delova mozga  

Gray navodi poremećaje u funkciji septuma i hipokampusa, koji imaju ključnu ulogu u integraciji reakcija na nove i neprijatne spoljašnje nadražaje. Preteran doživljaj opasnosti u stanjima straha aktivira septohipokampalni sistem, što previše ekscitira organizam i inhibira ponašanje.

Metode vizuelizacije CNS ukazuju da je za vreme napada panike povećan protok krvi i ubrzan  metabolizam u prednjem cingulusu, medijalnim temporalnim regionima, posebno leve strane, orbito-frontalnom korteksu, insulama…

Neuroendokrinološki poremećaji

U uslovima stresa je smanjeno lučenje hormona rasta, što se dovodi u vezu sa hiperaktivnošću noradrenergičkog sistema.

Uloga životnih dogadjaja   

Pojavi paničnog poremećaja prethode izvesni traumatski dogadjaji ili neprijatna iskustva. Takodje je registrovan veći broj negativnih životnih dogadjaja u godini koja prethodi početku paničnog poremećaja (razvod, prestanak života u zajednici, odvajanje od značajnih osoba, izlaganje opasnostima, smrt ili teška bolest  člana porodice).

Klinička slika

Početku paničnog poremećaja ponekad prethodi prodromalni period, u kom su izraženi napetost, neodredjen strah, pa i generalizovano stanje straha. Prvi napad se može pojaviti za vreme uznemirenosti, svadja, fizičkog napora, seksualnog odnosa, telesne bolesti, traumatskog iskustva ili korišćenja nekog psihotropnog sredstva, kao i pri pokušaju odvikavanja od nikotina, ili u sklopu apstinencijalnog sy.

Većina pacijenata saopštava da je prvi napad panike bio neočekivan.

Ako je prvi napad bio snažan, simptomi jaki, doživljaj ugroženosti i bespomoćnosti snažan, mesto dogadjanja takvo da se ne može odmah pobeći, veća je verovatnoća da se taj napad doživi kao trauma što dovodi do snažnog straha od ponavljanja napada i njihovih posledica. To je put koji vodi ka paničnom poremećaju.

Ne postoje tipični napadi panike. Ipak, ono što napad panike čini jedinstvenim jeste iskustvo nagle pojave telesnih simptoma koji veoma brzo dostignu vrhunac u intenzitetu i praćeni su snažnim strahom zbog doživljaja vitalne ufroženosti ili gubitka kontrole, kao i potrebom da se pobegne i/ili zatraži pomoć. Trajanje napada je od nekoliko minuta do pola sata.

Posle napada osoba se oseća umorno i iscrpljeno. Učestalost napada može varirati  od desetak i više dnevno do jednog napada u nekoliko meseci ili godina.

DSM IV razlikuje tri tipa napada panike:

1. Neočekivani napadi se javljaju spontano i tipični su za panični poremećaj
2. Napadi panike vezani za neku situaciju javljaju se skoro uvek odmah nakon izlaganja toj situaciji ili ako se iščekuje ili zamišlja ista
3. Napadi koji su verovatniji u odredjenim situacijama javljaju se prilikom izlaganju tim situacijama. Karakterističan je za agorafobiju, ali se javlja i kod socijalne i specifične fobije

U pogledu intenziteta tokom napada panike najčešći su sledeći telesni simptomi: palpitacije, tahikardija, vrtoglavica, tremor, znojenje, dispneja, nesvestica, vrući i hladni talasi po telu, bol i nelagodnost u grudima, osećaj gušenja, muka, nervoza želuca, parestezije i utrnulost.

Od psihičkih simptoma najčešći su: strah od trenutne smrti, gubitka kontrole, ludila i kolabiranja, neretko i depersonalizacija i derealizacija. Tipičan je iznenadni doživljaj vitalne ugroženosti. Sposobnost koncentracije je snižena, a može se uočiti i regresivno ponašanje, kao i hipohondrično, ako se napadi panike javljaju često. Napadi se, neretko mogu javiti i u toku spavanja.

U periodima izmedju napada , prisutan je jak strah od budućih napada panike – fenomen poznat kao anticipatorni strah ili strah od straha. Najizraženiji je kod osoba čiji su napadi panike nepredvidivi i neočekivani i deluje osiromašujuće na celokupan život.

Glavna svojstva ličnosti kod kojih postoji ovaj poremećaj su: preterana zavisnost, oprez, tendencija izbegavanja, povlačenje iz socijalnih relacija, nesigrunost, gubitak samopouzdanja, nepoverljivost i emocionalna labilnost.

Panični poremećaj se često kombinuje sa drugim oblicima psihopatologije.  

Dijagnoza

Dijagnostički kriterijumi za panični poremećaj MKB10:

• Postojanje više teških napada vegetativnog straha u periodu od oko mesec dana
• Napadi se pojavljuju u situacijama kada ne postoji objektivna opasnost
• Napadi se pojavljuju u veoma različitim, a ne samo poznatim i predvidivim situacijama
• Izmedju napada ima vrlo malo simptoma straha, ali je prisutan anticipatorni strah
• Ako se napad panike javlja u odredjenoj fobičnoj situaciji, napad označava težinu fobične situacije, zbog čega u pogledu dijagnoze prednost treba dati fobiji
• Istovremeno ispunjavanje kriterijuma za depresivnu epizodu  isključuje dijagnozu paničnog poremećaja

Prema DSM IV presudno je da većina napada bude neočekivana.

Diferencijalna dijagnoza

• Hipertireoidizam
• Aritmije srca
• Vestibularna disfunkcija
• Prolaps mitralne valvule
• Hipoglikemija

Tok i prognoza

Potpuni oporavak se sreće kod 10 -12 % nakon 5 godina praćenja. Teži tok poremećaja i gora prognoza vidjaju se kod pacijenata kod kojih je oboljenje počelo ranije i duže trajalo.

Panični poremećaj se najčešće komplikuje agorafobijom i depresijom ( u 40-80% slučajeva) , a nešto redje alkoholizmom.

Lečenje

Lečenje se sprovodi u nekoliko faza:

• U prvoj, intenzivnoj fazi ciljevi su: ublažavanje, proredjivanje i sprečavanje napada panike, bolja kontrola simptoma, smanjenje i iščezavanje anticipatornog straha i iščezavanje agorafobije ako postoji ponašanje izbegavanja (lekovi i kognitivna, odnosno kognitivno-bihevioralna terapija)
• Lečenje se zatim nastavlja farmakoterapijom i/ili terapijom podrške , uz produženu dopunsku kognitivnu ili kognitivno-bihevioralnu terapiju
• Dugoročni ciljevi lečenja su sprečavanje recidiva i komplikacija, poboljšanje kvaliteta života i smanjenje rizika da dodje do egzacerbracije

Lečenje lekovima triciklični AD, klasični inhibitori MAO , snažni BD i SSR-i.

Primena psihoterapije: kognitivna, kognitivno-bihejvioralna, suportivna,  psihoanalitička psihoterapija.

Izvor: Nepoznat autor