Antisocijalni poremećaj ličnosti

Rani doprinosi

Antisocijalno ponašanje kao rezultat mentalnog poremećaja zapaženo je rano, od Pinel-a, Pritchard-a, Lombroso-a, Koch-a, Kreapelin-a i drugih. Zabeleženi su pojmovi: manie sans delire, moralno slepilo, moralna manija, rođeni kriminalci i konstitucionalna psihopatska inferiornost. Termini korišćeni u prošlosti i danas se pojavljuju (sociopatija, psihopatija, devijantnost, amoralnost, disocijalne i asocijalne ličnosti), i označavaju poremećaj ličnosti zasnovan na ponašanju koje je socijalno neprihvatljivo.

Rad Cleckley-a ”The Mask of Sanity” se smatra bazičnim za antisocijalni poremećaj ličnosti. On je odvojio psihopatsku ličnost od kriminalnih i socijalnih devijacija i snažno uticao na koncept ”sociopatskog poremećaja ličnost” u DSM-I, kao i na opis antisocijalnog poremećaja ličnosti u DSM-II.

Savremeni koncepti

Robinsova studija ”Deviant Children Grown Up” pokazuje da antisocijalni poremećaj ličnosti počinje pre osme godine, i da se nastavlja kroz odraslo doba. Klasična studija Glueck-a i Robinsa bila je krucijalna odrednica za DSM-III pristup, koji se usredsređuje na kriminalno ponašanje. Karakterne crte ili tradicionalni simptomi psihopatije su bili zapostavljeni, i poremećaj je konceptualizovan kao sinonim za kriminal, što je bio glavni razlog za kritikovanje DSM-IIIR. Kriterijumi za DSM-IV su modifikovani i uključili su crte ličnosti kao i originalni Cleckley-ev opis. ICD-10 se fokusira na crte ličnosti više nego na jasno kriminalno ponašanje.

Prema Cloninger-ovoj teoriji ličnosti, antisocijalni poremećaj ličnosti se definiše kao varijanta ličnosti karakterisana visoko naglašenom potragom za novim, slabom zastupljenošću izbegavanja kazne i niskom zavisnošću od nagrade, što uslovljava impulsivno-agresivni temperament. Izražena je nekooperativnost, nedostatak empatije, tolerancije, saosećanja i moralnih principa. Nekooperativnost je udružena sa hostilnošću i depresijom, i često vodi ozbiljnoj agresiji i/ili pokušajima samoubistva.

Epidemiologija

Prevalenca u opštoj populaciji iznosi oko 3%, uz odnos od 2:1 do 7:1 u korist muškaraca. Češći je među mladim odraslim osobama, ljudima koji žive u urbanim sredinama i u nižim socio-ekonomskim slojevima. U određenim subpopulacijama (zatvori, programi za odvikavanje zavisnika, uslovne kazne/uslovna sloboda) prevalenca može biti i do 75%.

Etiologija

Etiologija antisocijalnog poremećaja ličnosti je kompleksna i multifaktorijalna, i uključuje biološke, razvojne i socijalne determinante.

Biološki činioci

•   Genetski faktori. Blizanačke, adoptivne i porodične studije pokazuju da genetski faktori doprinose razvoju antisocijalne ličnosti. Postojanje jednog ili oba roditelja sa ovim poremećajem može biti snažan prediktor buduće antisocijalne psihopatologije. Među decom, antisocijalni poremećaj ličnosti se češće nalazi kod dečaka. Ženska deca manifestuju  histerične crte, što sugeriše da ova dva stanja možda predstavljaju alternativne ekspresije istih genetskih osobina. Longitudinalne studije hiperaktivne dece pokazuju visoku učestalost kasnijeg antisocijalnog poremećaja, i sugerišu vezu između antisocijalnog ponašanja i hiperaktivnosti u periodu detinjstva.

Hromozomske abnormalnosti su pretpostavljeni kofaktor abnormalno agresivnog ponašanja. 3% pacijenata u maksimalno obezbeđenim bolnicama ima XYY kariotip. Ovaj nalaz nije naročito značajan, jer je ovaj kariotip u opštoj populaciji češći nego što se mislilo. Švedske studije pokazuju da osobe podvrgnute forenzičkom psihijatrijskom ispitivanju nakon teških kriminalnih dela pokazuju češće prisustvo određenih alela na D4DR genu u poređenju sa kontrolnom grupom. Ove studije čekaju buduću potvrdu.

•   Biološke studije. Brojne studije na ljudima i primatima pokazuju vezu između hostilnog i agresivnog ponašanja i niskih nivoa metabolita serotonina ( 5-hidroksiindolsirćetne kiseline) u likvoru.

Mala aktivnost monooksidaze u trombocitima korišćen je kao biološki indikator vulnerabilnosti za dezinhibitivnu psihopatologiju koja se manifestuje psihopatijom, suicidalnim pokušajima, hiperaktivnošću i alkoholizmom. Švedske studije pokazuju snažnu korelaciju između aktivnosti ovog enzima i centralne serotoninergičke aktivnosti. Nalaz niskih nivoa adrenalina u urinu osoba sa perzistentnim kriminalnim aktivnostima sugerišu da su fiziološki faktori značajni za razvoj kriminalnog ponašanja.

Linnoila i Virkkunen su postulirali model ”sindroma niskog serotonina”. Deficit serotononergičke aktivnosti u nivou raphe nuclei vodi funkcionalnoj leziji suprahijazmatskog nukleusa i redukciji serotoninergičkog output-a ka cerebrumu, što smanjuje regulaciju glukoze, uzrokuje disforiju i konzumaciju alkohola, i inicira izlive agresije. Oni veruju da prepoznavanje ovog sindroma i tretiranje takvih osoba serotoninergicima pomaže u redukciji konzumiranja alkohola, stabilizuje nivo glukoze u krvi i prevenira agresiju.

• Cerebralna patologija. Mada ne postoji poznata organska baza za antisocijalni poremećaj ličnosti, hiperaktivnost i deficit pažnje mogu biti uzrokovani minimalnom moždanom disfunkcijom, koja se manifestuje ”mekim” neurološkim znacima. Kod konstitucionalno agresivnih osoba nađene su nejasne EEG abnormalnosti, a CT pokazuje naglašenu frontalnu hipoperfuziju. Postavljena je teorija da bi etiološki faktor za patološku perzistentnu agresiju mogao biti poremećaj cerebralne fiziologije, uzrokovan oštećenjima u predelu frontalnih lobusa.

Razvojni činioci

Deprivacija od strane roditelja tokom kritičnog perioda (subfaze separacija-individuacija) je kritičan faktor. Robins je smatra da postojanje oca sociopate ili alkoholičara predstavlja snažan prediktor antisocijalnog poremećaja ličnosti u odraslom dobu. Međutim, Glueck naglašava značaj nedosledne brige od strane majke. Buduće antisocijalne ličnosti su zapostavljena i ”psihološki izgladnjivana” deca. Teško zlostavljanje i/ili prisustvovanje nasilju uzrokuje spliting njihovog unutrašnjeg sveta i razvoj granične organizacije ličnosti. Spliting ostaje njihova glavna odbrana, preovlađuje difuzija identiteta, a konstantnost objekata se nikada ne dostiže. Teška patologija superega je takođe prisutna.

Socijalni činioci

Dezintegracija društva može uzrokovati epizodično antisocijalno ponašanje, koje tada predstavlja normalnu adaptaciju na abnormalno socijalno okruženje. Teško i hronično kriminalno ponašanje takođe može biti facilitirano socijalnim uticajima. Međutim,  poreklo antisocijalnog poremećaja ličnosti i njegov rani početak i manifestovanje ne mogu biti pripisani kulturalnim konfliktima i socijalnim determinantama.

Komorbiditet i diferencijalna dijagnoza

Antisocijalni poremećaj ličnosti je često udružen sa depresijom, koja obično ima atipične odlike. Bipolarni poremećaj (manična faza) i mentalna retardacija (teškoće u učenju) treba da se isključe. Zloupotreba supstanci se može javiti od detinjstva, i antisocijalni poremećaj može biti sekundaran u odnosu na premorbidni alkoholizam 2. Atipični shizofreni poremećaj (pseudopsihopatska shizofrenija) i temporalnu epilepsiju treba takođe isključiti.

Kernberg predstavlja hijerarhijski diferencijalnu dijagnozu antisocijalnog ponašanja, sa sledećim kategorijama u kontinuumu:

1) antisocijalni poremećaj ličnosti

2) sindrom malignog narcizma

3) narcistički poremećaj ličnosti sa antisocijalnim ponašanjem

4) drugi teški poremećaji ličnosti sa antisocijalnim crtama

5) neurotski poremećaj ličnosti sa antisocijalnim crtama

6) antisocijalno ponašanje kao deo simptomatske neuroze

7) disocijalna reakcija

Pažljiva procena strukture ličnosti u svakom pojedinačnom slučaju antisocijalnog ponašanja je neophodna za određivanje nivoa funkcionisanja ličnosti i odabir odgovarajućeg tretmana.

Tok i prognoza

Antisocijalno ponašanje se najčešće javlja u ranom odraslom dobu, i postepeno se pojačava sa godinama. Zadovoljavajući posao sa mogućnošću nadkompenzacije i/ili dobar brak ili partnerska veza mogu imati povoljne efekte. Sazrevanje ličnosti se takođe može odigrati. Kada se napuste acting out i aloplastične odbrane razvijaju se depresija i hipohondrijaza. Zloupotreba supstanci i promiskuitet su rizična ponašanja za razvoj HIV infekcije.

Izvor: Oxford udžbenik