Kako psihosocijalni faktori utiču na nastanak poremećaja raspoloženja

Oštećenje u socijalnim relacijama, disfunkcionalna kognicija, pol, ekonomski status i temperament su uključeni u nastanak poremećaja raspoloženja. Međutim, empirijska istraživanja psihosocijalnih faktora ispituju psihosocijalne karakteristike procenjene nakon oporavka i/ili tokom epizode poremećaja raspoloženja. Stoga, ove retrospektivne studije nisu sposobne da narave razliku između premorbidnih psihosocijalnih obrazaca i onih koji su rezultat prethodne epizode bolesti. Pored toga, longitudinalne studije koje su fokusirane na ulogu psihosocijalnih faktora predviđaju rekurentnost ili egzacerbaciju simptomatologije kod prethodno pogođenih osoba, ali se ne odnose na početak bolesti. Stoga su zaključci o etiološkim implikacijama psihosocijalnih faktora ograničeni.

Oštećenje u socijalnim i porodičnim relacijama

Teškoće u socijalnom funkcionisanju se dešavaju paralelno sa depresivnim poremećajima. Koncept socijalne podrške se široko koristi u predikciji opšteg zdravlja i, specifičnije, psihijatrijskih simptoma. Prethodno istraživanje je otkrilo da stepen integracije u socijalnu mrežu ili strukturalni suport  ima direktan pozitivan efekat na dobrobit pacijenta, redukujući negativne ishode i u visoko i u nisko stresnim životnim događajima. Disfunkcija u socijalnim aktivnostima kod depresivnih pacijenata perzistira duže vreme nakon remisije depresivne epizode. Socijalna disfunkcija specifično utiče na bračne, roditeljske i porodične relacije.

Veza između bračnih problema i afektivnih poremećaja poslednjih decenija privlači sve više pažnje. Prvo, deskriptivne studije ukazuju na to da su bračni konflikti u visokoj korelaciji sa konkomitantnom depresijom, a bračna terapija je efikasna u redukciji simptoma depresije, sama, kao i u kombinaciji sa farmakoterapijom. Dalje, prethodna istraživanja kod parova sa depresivnim supružnikom nalaze disfunkcionalne obrasce komunikacije. Nedostatak poverljive i intimne veze pojedince čini vulnerabilnim na depresiju. Konačno, bračni distres može egzacerbirati teškoće u van-bračnim relacijama, povećavajući na taj način introvertno ponašanje i socijalnu izolaciju. Na sličan način, odsustvo bračnog partnera može ubrzati početak depresije kod vulnerabilnih osoba.

Izgleda da i veza sa roditeljima ima veliki uticaj na tok afektivnih poremećaja. Razni autori su naglašavali značaj kvaliteta ranih iskustava sa roditeljima za razvoj adultne depresije. Ponašanje roditelja eksplicitno doprinosi razvoju negativne kognicije i negativne sheme selfa  – kao odgovor na kritične, osuđujuće roditelje.      

Disfunkcionalna kognicija

Prema modelu bespomoćnosti, vulnerabilnost na depresiju potiče iz habitualnog stila objašnjavanja uzroka životnih događaja, poznatog kao atribucioni stil. Osobe koje pate od depresije razmišljaju „negativnije“ nego zdrave osobe. Specifično, depresivini pacijenti imaju tendencu stvaranja unutrašnjih, stabilnih i globalnih uzročnih atribucija za negativne događaje, i u manjem obimu, atribucije pozitivnih ishoda spoljašnjih, specifičnih i nestabilnih uzroka. Drugim rečima, depresivni pacijenti imaju nisko samopoštovanje. Prema tome, kada razmišljaju o sebi, prošlim, sadašnjim i budućim okolnostima, depresivni pacijenti naglašavaju negativno i ovaj proces doprinosi održavanju depresivnog raspoloženja.

Pol

Dokazi za polne razlike u odgovoru na depresiju potiču iz brojnih istraživanja. Žene imaju veću prevalencu afektivnih poremećaja nego muškarci. Prvo, žene doživljavaju dva perioda koja su udružena sa višim stopama depresije: trudnoću i postpartalni period. Prevalenca major i minor depresije među trudnicama se kreće u rangu od 7-26%. Depresija tokom trudnoće je snažan prediktor postpartalne depresije. Prevalenca postpratalne depresije je od 10-15% u prvoj godini nakon porođaja. Izuzev ova dva specifična stanja, razlog ove polne razlike nije jasan.

Kao objašnjenje veće prevalence afektivnih poremećaja kod žena predložene su razlike u broju i kvalitetu socijalnih i okupacionih uloga. U kontekstu braka, prethodna istraživanja su sugerisala da za muškarce brak predstavlja neku vrstu zaštite od depresije, dok je kod žena udružen sa većim stopama depresije. Smatra se da je tradicionalna uloga žene u braku ograničavajuća, restriktivna, što može voditi depresiji.  Na primer, briga o deci je povezana i sa višim nivoima stresa i većom incidencom depresije kod žena. Žene imaju više depresivnih simptoma ukoliko u kući imaju manju decu, i čini se da to ima tendencu skoro linearnog porasta u skladu sa brojem dece u domaćinstvu. Dalje, budući da zaposlene žene takođe preuzimaju odgovornost za kućne obaveze, podržana je teza da razlika u okupacionim ulogama može delom objasniti višu prevalencu depresije kod žena.

Socio-ekonomski status

Mnoga istraživanja su pokazala da je niži socio-ekonomski status udružen sa višom prevalencom poremećaja raspoloženja. Još odavno su u socijalnoj psihijatriji postavljene hipoteze „socijalnog kauzaliteta“ i „socijalne selekcije“, formulisane u cilju objašanjavanja uloge niskog socioekonomskog statusa u nastanku bolesti. Prva hipoteza tvrdi da stres povezan sa niskom socijalnom pozicijom, koji se karakteriše nedostatkom resursa za borbu sa teškoćama, može doprineti razvoju afektivnog poremećaja, dok hipoteza socijalne selekcije tvrdi da genetski predisponirane osobe padaju na ili ne uspevaju da se izvuku iz ove pozicije.

Znači, hipoteza socijalne selekcije naglašava genetsku interpretaciju uzroka, dok se hipoteza socijalnog kauzaliteta fokusira na etiološku ulogu spoljašnje sredine. Bez obzira na to, postoje dokazi da se nepovoljan socioekonomski status, siromaštvo, nezaposlenost i nizak nivo obrazovanja mogu smatrati faktorima rizika za poremećaje raspoloženja. Ipak, Bruce i Hoff nalaze da je uticaj siromaštva suštinski mnogo manji u poređenju sa stepenom izolacije od porodice i prijatelja, sugerišući da socijalna izolacija posreduje u vezi između ekonomskog statusa i poremećaja raspoloženja.

Da zaključimo, pronađena je pozitivna veza između socio-ekonomskog statusa i vulnerabilnosti na afektivne poremećaje, sa višim stopama vulnerabinosti među osobama nižeg obrazovanja i nižeg socio-ekonomskog statusa.

Temperament i ponašanje

Temperament je definisan razlikama u adaptivnim menanizmima, to jest, definiše se prema razlikama u reaktivnosti i autoregulaciji u socijalnom kontekstu.

Model temperamenta koji je razvio Eysenck posmatra temperament  u odnosu na kortikalnu „budnosti/ekscitativnost“. On navodi da se pojedinci razlikuju po bazičnoj budnosti i prema tome, optimalnim nivoima stimulacije. Ove fiziološke razlike su baza primarne dimenzije ličnosti: introverzija-ekstraverzija. Introvertovani poseduju relativno reaktivan retikularni sistem i za postizanje optimalnog nivoa kortikalne budnosti je potreban relativno nizak nivo stimulacije. Kao rezultat niskog optimalnog nivoa budnosti, za introverte su poželjne blage forme stimulacije i oni tragaju njima, a izbegavaju intenzivnije i nove stimiluse. Suprotno tome, ekstraverti poseduju relativno nereaktivan retikularni sistem, te su im potrebni sve  intenzivniji i noviji stimulusi.

Razlike između Klonindžerovog i drugih modela leže u tome što Klonindžer pretpostavlja da postoji povezanost između biogenih amina (noradrenalina, serotonina i dopamina) i dimenzija ličnosti. Klonindžer definiše dimenzije temperamenta prema individualnim razlikama u asocijativnom učenju kao odgovoru na novo, opasnost ili kaznu i nagradu. Dalje, on postavlja hipotezu da postoji pozitivna korelacija između serotonergičke aktivnosti i izbegavanja kazne, dopaminergičke aktivnosti i potrage za novim i noradrenergičke aktivnosti i zavisnosti od nagrade.

Crte temperamenta

Prema ovom autoru, ovi aspekti ličnosti predstavljaju crte koje se smatraju faktorima temperamenta, jer su urođene, manifestuju se rano tokom života i očigledno su uključene u proces učenja. Moguće trodimenzionalne kombinacije ekstremnih (visokih ili niskih) varijacija ovih bazičnih odgovora na stimulus su u bliskoj korespondenciji sa tradicionalnim opisima poremećaja ličnosti. Specifična veza između temperamenta i poremećaja raspoloženja se još uvek ne razume dovoljno. Sprovedene su studije na osnovu skora na Trodimenzionalnom upitniku ličnosti (TPQ) i dostupni podaci sugerišu da depresivni pacijenti imaju povišene skorove za izbegavanja kazne.

Istraživana je i moguća uloga kandidatnih gena kod ličnosti. Asocijacija između crte ličnosti (potraga za novim) i 7 ponovljenih alela na genskom lokusu za dopaminski receptor D4 je opserviran na grupi od 124 međusobno nepovezana normalna subjekata u Izraelu. Potraga za novim je procenjena korišćenjem TPQ. Povezanost je takođe opservirana između sličnih crta temperamenta i dugih alela DRD4 gena kod 315 subjekata, uglavnom muških sibilinga iz SAD. Poslednja studija je koristila NEO Personality Inventory (NEO-PI-R) na osnovu koga se može proceniti TPQ skor za potragu za novim. Novija istraživanja takođe sugerišu mehanizam uticaja na dimenzije temperamenta preko serotonergičkih i dopaminergičkih gena.

Gen-okolina hipoteza

Danas, nakon nalaza molekularne genetike, moguće je razmotriti gen-okolina hipotezu koristeći DNK kao varijablu genetske osetljivosti/predispozicije. Kod primata je nađeno da rana separacija od majke povećava rizik od depresije u odraslom dobu. Barr i saradnici su našli da mladunci rezus majmuna pokazuju specifičan polimorfizam 5HTT gena. Kod ljudi, jedno značajno istraživanje je pokazalo da funkcionalni polimorfizam u promoter regionu 5HTT gena posreduje u uticaju stresnih životnih događaja na depresiju i suicidalno ponašanje. Ova studija je ponovljena korišćenjem drugačije metodologije i dala je kontradiktorne rezultate. Ipak, ovi rezultati podržavaju teoriju da kombinacija genetske predispozicije i specifičnih životnih događaja mogu interagovati i facilitirati razvoj afektivnih poremećaja.

Zaključak

Složenost i heterogenost afektivnih poremećaja je najveće ograničenje za istraživanje interakcije između gena i okoline. Ovo se odnosi prvenstveno na njihov ne-Mendelsov način genetske transmisije. BPAD i UPAD su, u stvari, fenotipi koji ne pokazuju klasično Mendelsovo recesivno ili dominantno nasleđivanje preko jednog major lokusa. Prisustvo i genetskih i spoljašnjih faktora i fenotipska heterogenost takođe predstavljaju važne probleme pri razmatranju ovih bolesti.

Nakon doba entuzijazma zbog prvih rezultata linkage i association studija, nedostatak replikacije rezultata i identifikcija potencijalnih metodoloških grešaka doveli su do ere pesimizma. Međutim, skorašnji tehnološki napredak omogućava simultanu  analizu stotina komponenti biološkog sistema. Moguće je analizirati ekspresiju stotina gena u specifičnom tkivu. Još specifičnije, mogu se meriti nivoi mRNK, intermedijarnog produkta između gena i proteina. Nivoi ovih „transkripta“ se upoređuju između populacije koja pati od specifične bolesti i kontrolne grupe. Analiza mRNK transkripta, umesto DNK regiona, može obezbediti dodatne informacije o genetskoj regulaciji patološkog procesa. Konačno, razumevanje neurobioloških procesa koji leže u osnovi afektivnih poremećaja može pomoći u razvoju terapijskih i preventivnih strategija.

Izvor: Oxford udžbenik psihijatrije